sábado, 14 de febrero de 2015

Caso clínico No 1, 20 de febrero de 2015

Caso clínico No 1, 20 de febrero de 2015.


Hombre
Agricultor
52 años
Casado
Natural y procedente de Valencia (España)


Ingreso: 11 Febrero / 2014
ECOG 0


Paciente quien acude a urgencias por un cuadro de cefalea frontal  intensa, iniciada a las 06:00h de esta mañana y 2 episodios eméticos, de contenido alimentario a las 13:00h, sin nauseas en el momento actual. Últimos 3 días con cefalea frontal y dolor en el área cervical, febrícula termometrada en domicilio (T 37,3ºC). Sin alteración del nivel de conciencia.


Revisión por sistemas:
- No intervenciones dentales, sinusitis, flemones dentarios u otra patología del área ORL
- No pérdida de peso, fiebre o disnea
- Clínica catarral en las últimas dos semanas consistente en tos y expectoración blanquecina
- No alteración en el hábito intestinal. Ritmo de diuresis conservado.
- Había consultado a urgencias el 1/1/14 por vómito (5 hrs en observación, egreso con Dx de gastroenteritis)


Antecedentes:
- Alergias a medicamentos: No.
- Hábitos tóxicos: Tabaco: No. / Alcohol: de forma esporádica. / Otros: No.
- Enfermedades asociadas: No
- Intervenciones quirúrgicas: Sí.   Descripción: Herniorrafia inguinal
- Patológicos:
- Hipertensión arterial: No. Diabetes Mellitus: No. Disipidemia: Sí.
- Diagnóstico hematológico: LMA M1
--> Fecha de diagnóstico de la enfermedad actual: 21/2/13
    Leucemia aguda mieloblástica poco diferenciada. LMA M1    


Tratamientos y evolución de la enfermedad hasta el ingreso actual:
- Primera línea:
--> Inducción: Fecha de inicio: 22/2/13
    *Esquema terapéutico: LMA 2010 <65 PETHEMA.
    *Complicaciones:
        1. IAM al dx con coronarias normales
        2. Cuadro infeccioso de foco abdominal que requiere tratamiento ATB intensivo
    *Respuesta a la primera línea: Resistencia
    *Fecha de respuesta: 13/3/13


- Tratamiento de segunda línea:  
--> Inducción: Fecha de inicio: 16/3/03.
    *Esquema terapéutico: FLAG-IDA.
    *Complicaciones:
        1. Bacteriema por Staphylococcus coagulasa-negativo con rápida respuesta a ATB
    *Respuesta a la segunda línea: Remisión completa (recuperación hemopoyética periférica y médula ósea normal)
    *Fecha de respuesta: 17/4/13


-->Consolidación 1
   *Esquema terapéutico: FLAG-IDA
   *Fecha de inicio: 23/04/13
   *Complicaciones:
        1. Neutropenia febril sin foco infeccioso identificado
        2. Rash por AraC
   *Respuesta: Remisión completa.
   *Fecha de respuesta:  23/05/2013


Se indicó la realización del alo-TPH por el comité de trasplante hematopoyético del Hospital La Fe.  
- Estado de la enfermedad al TPH: LMA en remisión completa
- Fecha de la última remisión completa antes del Trasplante: 17/04/13
- Indicación del alo-TPH:  biología molecular de alto riesgo.
- Tipo de TPH: Trasplante de progenitores de sangre de cordón umbilical (TSCU)  
- Día de la infusión de progenitores hematopoyéticos (Día 0): 18/06/2013
- Acondicionamiento:
->Régimen de Acondicionamiento:  BUFLU-TT + ATG: Busulfan IV (9,6 mg/kg, en 3 días) + Thiotepa (10 mg/kg, en 2 días) + Fludarabine (150 mg/m2, en 3 días) + Timoglobulina de conejo (ATG) (6 mg/kg, en 3 días).
- Profilaxis de la enfermedad injerto contra huésped: Ciclosporina + Prednisona (1 mg/kg de día +14 a +28)
- Serología pretrasplante: Feb 2013
CMV: IgM – IgG + (Donante: -)
VEB: IgM – IgG +
VHS: IgM – IgG +
VVZ: IgM – IgG + (> 2.500 mUI/mL)
Anti-HCV: -
HBs: -  Anti-HBs: < 10 mUI/mL  Anti-HBc: -
HIV: -
RPR: -


- Recaída post-trasplante: No.
MO (25/9/2013, +100): Remisión completa. Quimera: completa en CT y CM. Mixta linfoide T (85%).
MO (6 meses): cuadro de agranulocitosis, detención madurativa de serie mieloide a nivel promielocito (coincide con episodio brusco de neutropenia).


EICH aguda: Fecha de inicio: 10/07/2013
 - Gradación
   *Global: I  
   *Piel: Grado: III.  Confirmación histológica: No.  (cara, cuero cabelludo, cuello, tronco, antebrazos y dorso de las manos). Inicialmente fue grado I, sin precisar tratamiento.
   *Hígado: Grado: 0.
   *Intestino: Grado: 0.
 - Tratamiento de 1ª línea:    
   *Fecha de inicio del tratamiento: 31/08/2013.
   *Fármaco: metilprednisona 2 mg/kg/día.
   *Respuesta al tratamiento: Estable.   Fecha de respuesta: 21/08/2013
 
EICH crónica: Inicio el 18/09/2013
Grado global: I
Descripción:  
    *Cutáneo: Grietas en palmas.
      Rash: EICH crónico con piel seca y agrietada.
      Biopsia compatible con EICH grado 1 (22/11/2013): epidermis con aislados focos de degeneración vacuolar de la basal, compatible con EICH grado I
    *Elevación de transaminasas


Complicaciones infecciosas post-trasplante: Sí.
   - Reactivación de CMV. 503 copias/mL. Fecha inicio: 10/01/2014
      * Tratamiento: Valcyte 900 mg/12 horas.  Fecha inicio: 30/01/2014


- Medicación habitual:  
      *Ciclosporina 75 mg/12 horas            
      *Voriconazol 100 mg/12 horas
      *Prednisona  30 mg en desayuno      
      *Valganciclovir 900 mg /12 horas
      *TMP/Sulfametoxasol 160/800 mg c/12 horas L y J
      *Acido fólico 1 comp/día
      *Losartán 50 mg/12 horas
      *Omeprazol 20 mg/día
      *Magnebion ® 2 compr/día                  
      *Mastical D (carbonato de calcio 1000 mg/ vitamina D3 800 UI) 1 compr. diario
      *Prendicarbato (Peitel ®) una vez al día (sólo en zonas afectas y si es necesario)
      *Inmunoglobulina humana normal (Flebogamma ®) 35 gr cada 4 semanas IV en el Hospital de Día (próxima dosis el 28/2/2014)


ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre con aplasia medular grave que recibió trasplante alogénico --> fallecida post-trasplante por neumonía


Exámen físico de urgencias:
Paciente en buen estado general, normohidratado, consciente.
TA 160/90, FC 79, T 37,7ºC, SaO2 96% FiO2 0,21  Peso 76Kg
Dolor en el área cervical.
Otoscopia: no signos de otitis externa, ni interna
Faringe: normal; no signos de absceso faringeo, amigadalas normales.
AC: Rítmico, sin soplos ni roces
AP: Murmullo vesicular conservado
ABD Blando depresible, sin megalias
Miembros inferiores sin edemas
Neurológico: Paciente consciente, con un CGS de 15. Orientado en espacio y persona, no en tiempo. Discreto aumento de la latencia de respuesta. Lenguaje normal. No disartria. Isocoria normoreactiva. Movimientos oculares normales. Campimetría por confrontación normal. Facial izquierdo leve. Fuerza y sensibilidad normales. RCP flexor bilateral. No Hoffman. No se explora la marcha. Meningismo, con nuca envarada.


Paraclínicos:


Hemocultivos: Negativos


Glicemia 210 mg/dL   
BUN 26 mg/dL   CREATININA  0,75 mg/dL   
AST/GOT  26 U/L   ALT/GPT  24 U/L   
LDH   492 U/L   
PROTEINA C REACTIVA  3,9 mg/L   
CLORO  99 mEq/L    SODIO   134 mEq/L    POTASIO  3,7 mEq/L  
INDICE ICTERICO  1,04 mg/dL   


HEMOGRAMA:  HEMOGLOBINA  13,9 g/dL    HEMATOCRITO  41,9 %    VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO   98 fL  LEUCOCITOS   21010  NEUTROFILOS   18800   LINFOCITOS  1100  MONOCITOS   1100  EOSINOFILOS  100   PLAQUETAS  188000


T. PROTROMBINA  15,2 seg    INDICE DE QUICK  98,0 %    INR  1,02     T.TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIV   21,7 seg    FIBRINOGENO CALCULADO   649 mg/dL   


Uroanálisis:  DENSIDAD  1.010 g/L    PH  7,0     GLUCOSA  100 mg/dL   
CUERPOS CETONICOS  NEGATIVO    UROBILINOGENO  NORMAL    BILIRRUBINA  NEGATIVO    PROTEINAS  NEGATIVO    NITRITOS  Negativo    LEUCOCITOS  NEGATIVO    HEMATIES  NEGATIVO   









Neurología en urgencias: Se considera contraindicación para punción lumbar, por lo que se inició:
-Dexametasona 8mg/8h
-Ceftriaxona 2gr/12h
-Vancomicina 1gr/12h
-Metronidazol: 1gr IV como dosis de carga, seguido de 500 mg cada 8 horas
-Meropenem 1gr/8h
-Cotrimoxazol y Voriconazol por estado de inmunosupresión (Profilácticos)


13 Febrero: Se lleva caso a junta con infectología, se decide:
 *Cambiar vancomicina por Linezolide.
 *Doble antifúngico con ambisome y voriconazol.
 *Tratamiento con sulfadiazina y pirimetamina, suspendiendo trimetoprim/sulfa.
- Continuar con dexametasona 8 mg/8h
- Se suspende metronidazol y ceftriaxona


17 de febrero:
Neurocirugía: Disección por planos. Se realiza trépano temporal derecho a motor. Coagulación dural con bipolar y durotomía en cruz. Se localiza con puntero de navegador comprobando que nos encontramos a escasos milimetros de la lesión y se toma muestra con pinza de biopsia, enviandola a AP. Aspiramos con advocaat y jeringa contenido purulento amarillento que mandamos a microbiología. Se lava con SSF abundante la cavidad abcesificada. Hemostasia con bipolar.


Examenes adicionales:
12 Febrero:
Parvovirus B19: IgG positivo / IgM negativo
CMV: IgG positivo / IgM negativo
VEB: IgG positivo / IgM negativo
Toxoplasma gondii: IgG positivo / IgM negativo
VIH: Negativo
AntiHVC: Negativo
AntiHBc: Negativos / AntiHBs: Positivo (303) / HBs: Negativo
Galactomanano (suero): Negativo
Carga viral CMV (Plasma): < 400 cop/mL
Carga viral VEB (Plasma): Negativa
PCR Toxoplasma gondii (Plasma): Negativa


Ecocardiograma TT: Cavidades cardiacas de tamaño normal, sin hipertrofia de las paredes ventriculares y buena función sistólica biventricular. Flujos y válvulas normales. VCI no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. Ausencia de derrame pericárdico. En resumen, estudio realizado con buena ventana acústica en el que no se aprecian imágenes móviles ni alteraciones del flujo valvular sugestivas de endocarditis.


El 17 de febrero se reciben reportes de microbiología y biología molecular de material drenado… Se da tratamiento específico, con mejoría clínica.
Egreso: 13 Marzo


22 Mayo: Reingreso


Paciente de 51 años  portador de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TSCU) que ingresa por deterioro del estado general, cefalea persistente e hiporexia severa,  procedente de Hospital de día.


Al ingreso:
Temperatura (ºC):36.3 . Frecuencia cardiaca  (lpm):87 . Tensión arterial (mm/Hg): 142/99.  SatO2 (%): 99.


Estado general (escala ECOG):  2
Exploración neurológica: normal
Piel y mucosas:  anormal. Descripción: sequedad generalizada.
Auscultación cardiaca: normal
Auscultación respiratoria: normal
Abdomen: normal
Adenopatías: No
Cavidad oral:  anormal. Descripción: lengua saburral, sequedad mucosa, lesiones blanquecinas compatibles con liquen plano
Cabeza y cuello: normal
Extremidades inferiores: normal
Otros órganos: normal


RMN: No hemorragia intracraneal ni isquemia aguda.
Cambios en región temporo-occipital derecha por absceso intervenido quirúrgicamente con agujero de trépano en hueso suprayacente.
Actualmente existe pérdida de masa encefálica en esta región y un resto lesional con alto contenido de hemosiderina, que tras la administración de contraste presenta tenue realce. Comparativamente con el TC previo de 06/05/2014 no muestra cambios significativos.
No se identifican lesiones focales de nueva aparición en este estudio.
No engrosamiento ni captación patológica de meninges.
Sistema ventricular de forma y talla estables.
Pequeña lesión nodular anterior al tallo hipofisario, no caracterizable por su volumen pero sugestiva de quiste de la hendidura de Rathke.
Pequeños quistes de retención en senos maxilares.


Paraclínicos:
GLUCOSA   154 mg/dL   UREA  50 mg/dL   CREATININA  1,08 mg/dL   
AST/GOT  32 U/L   ALT/GPT  27 U/L   
PROTEINAS TOTALES  7,3 g/dL   
PROTEINA C REACTIVA  1,2 mg/L   
PROCALCITONINA CUANTITATIVA  0,08 ng/mL   
CLORO  97 mEq/L  SODIO  135 mEq/L   POTASIO  4,1 mEq/L   
INDICE ICTERICO  0,58 mg/dL   
HEMOGRAMA:   HEMOGLOBINA   11,9 g/dL    HEMATOCRITO   34,7 %    VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO   112 fL   RDW-CV   17,9 %     LEUCOCITOS  8930    NEUTROFILOS  6830    LINFOCITOS   760   MONOCITOS   1320   PLAQUETAS  155000
    
T. PROTROMBINA  14,9 seg    INDICE DE QUICK  100,0 %    INR  1,00    
T.TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIV SP  26,6 seg   
FIBRINOGENO CALCULADO   571 mg/dL  


LCR
EXAMEN MACROSCÓPICO  Claro y transparente   
LEUCOCITOS  307 /µL    POLIMORFONUCLEARES  58 %    MONONUCLEARES  42 %   
GLUCOSA  66 mg/dL   
PROTEÍNAS  101,7 mg/dL  
Citometria de flujo con escasos linfocitos, en su mayoría T.


PCR CMV (Plasma): 15.100 cop/mL(Previas: 20 Mayo: 14.100 cop / 29 Abril: < 400 cop)
Galactomanano (Suero): negativo


Egreso: 22 Julio


Se aportaran el resto de datos de la historia clínica posteriormente para favorecer la discusión.


Con respecto al primer ingreso conteste:
¿Cuál es su diagnóstico sindromático?
¿Cuáles son los probables diagnósticos etiológicos?
¿Está de acuerdo con el manejo empírico propuesto?

Durante la discusión se abordaran las preguntas pertinentes a la segunda hospitalización y a un posterior reingreso.

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