Caso clínico No. 7, 24 de Abril de 2015

Universidad Nacional de Colombia

Departamento de Medicina Interna

División de Apoyo de Infectología

Caso clínico No. 7 – 17 de Abril de 2015

Nombre: NGO

Edad: 32 años

Género: femenino

Natural y procedente de Bogotá D.C.

Ocupación:

Escolaridad: universitaria

Fecha de ingreso: 06/03/2015

Motivo de consulta: “estaba delirando, tenía fiebre y convulsionó”

Enfermedad actual:

Paciente quien ingresa a sala de reanimación estuporosa en compañía del esposo quien refiere desde la madrugada cuadro febril con temperatura registrada hasta 39°C asociado a diaforesis, malestar general, dolor abdominal, posterior episodio convulsivo por aproximadamente 3 minutos, movimientos tónico-clónicos generalizados, sin recuperación de la conciencia por lo que decide consultar. Durante valoración presenta nueva crisis tónico-clónica generalizada de un minuto de duración. Se decide monitorización y traslado a UCI.

Paciente con historia de hospitalización reciente desde el 03/02/2015 hasta el 27/02/2015 ingresó por dolor abdominal con gestación de 25 semanas, por dolor abdominal e hipertensión arterial, se diagnostica colecistitis aguda, durante colecistectomía laparoscópica encuentran hematomas en cápsula hepática, llevan a laparotomía y empaquetamiento, paciente progresa a preeclampsia severa, óbito y, posterior a cesárea de emergencia, síndrome HELLP con disfunción orgánica múltiple, requiere lavados quirúrgicos y manejo con laparostomía, terapia de reemplazo renal, soporte ventilatorio prolongado y uso de vasoactivos. Recibió terapia con Doripenem, Linezolid y Anidulafungina completando 14 días de tratamiento el 23/02/2015, aislamiento microbiológico de Pseudomonas aeruginosa en secreción orotraqueal, sin diagnóstico de neumonía. Tratamiento antifúngico por riesgo de candidiasis invasora. Se logra liberación de ventilación mecánica, recupera función renal, corrige coagulopatía, se inicia rehabilitación integral por desacondicionamiento, se cierra piel de pared abdominal y egresa sin soportes.

Revisión por sistemas:

Disminución en ingesta en los últimos 3 días. Dolor abdominal generalizado, distensión abdominal postprandial de 7 días de evolución. Afecto triste e ideas de minusvalía de 1 mes de evolución. Niega síntomas neurológicos previos. Niega síntomas respiratorios. Niega dolor torácico.

Antecedentes:

Patológicos: Preeclampsia severa y síndrome HELLP en 2007 (primera gestación, neonato prematuro fallece).  Hospitalización reciente.

Farmacológicos: ninguno.

Alérgicos: niega

Tóxicos: extabaquismo no cuantificado por 10 años, alcohol ocasional.

Quirúrgicos: colecistectomía, laparostomía, cesárea.

G/O: G2P1C1M1 Ciclos 27x2 regulares.

Familiares: Padre: hipertensión arterial, Madre: asma.

Examen físico de ingreso 05+59 horas:

Mal estado general, estuporosa, diaforética, con mirada fija.

FC: 150 FR: 30 PA: 133/99 T°: 38.1°C SpO2: 85% FiO2: 0.21

Mucosa oral seca, conjuntivas hipocrómicas, no ictericia, no cianosis, no ingurgitación yugular.

Expansión torácica simétrica, uso de músculos accesorios, ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos, no soplos, no galope. Murmullo vesicular disminuido en bases sin agregados.

Abdomen con piel afrontada, herida quirúrgica con olor fétido y eritema, sin secreción.

Extremidades: simétricas, edema grado III con fóvea, pulsos distales débiles, llenado capilar 4 segundos.

Neurológico: Apertura ocular espontánea, retira al dolor, sin respuesta verbal Escala de Coma de Glasgow: 9. Mirada fija, isocoria de 6 mm, sin respuesta a la luz, no consensual, reflejo corneano conservado, normorreflexia global.

Paciente posterior a crisis presenciada en urgencias recibe dosis de 2 mg de midazolam y se decide realizar intubación orotraqueal previa sedación con ketamina, propofol y rocuronio, Se pasa catéter venoso central yugular izquierdo. Procedimientos sin complicaciones inmediatas. Se traslada paciente a UCI.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos hasta este momento?
2. ¿Qué medidas de soporte general instauraría en la paciente?

Ingreso a UCI (07+21 horas)

PA: 100/62 FC: 146 FR: 28 T°: 38.9°C Sin cambios al examen físico, Glucometría: 25 mg/dl. Optimizan reanimación con cristaloides se ordena bolo de DAD y se decide llevar a laparotomía exploradora con sospecha de infección del sitio operatorio abdominal.

Gases arteriales: pH: 7.50 PCO2: 15 BE: -12 Delta H: 10 PO2: 98 FiO2: 0.35 Lactato: 9.5

Descripción quirúrgica: Hallazgos: en herida quirúrgica dehiscencia superior de 3 cm con escaso material purulento no fétido en borde inferior dehiscencia de 5 cm con protrusión de granulación de asas, a lo largo de toda la piel áreas de epidermolisis sin infección necrotizante de tejidos blandos, no se encontró pus en tejido celular subcutáneo. En cavidad compartimentos supramesocólico sellado, no se identificaron por granulación el hígado ni el estómago, ambas goteras selladas. El único espacio peritoneal accesible es la pelvis en donde se encontró el colon sigmoide normal sin fístulas, útero y anexos normales. En el bloque de asas delgadas no fístulas. Líquido purulento escaso 50 ml por debajo de los colgajos de piel sobre los bordes de aponeurosis, diastasis de bordes aponeuróticos de más de 30 cm con importante retracción. Para contextualizar, la paciente estaba con abdomen abierto, con piel afrontada y cerrada, se encontró una infección del sitio operatorio superficial con escaso pus. Se deja laparostomía con bolsa de Bogotá.

Postoperatorio inmediato UCI (08+00)

PA: 114/59 FC: 121 FR: 30 T°: 37.3°C SpO2: 99% PVC: 9 Glucometría: 73

Soportes: Lactato de Ringer 1000 cc/h, Dobutamina 5 mcg/kg/min, Dextrosa en Agua Destilada 10% 40 cc/h, Ventilación Mecánica Invasiva en modo SIMV + PS.

Examen físico con estertores alveolares en bases, pulsos periféricos débiles, llenado capilar 3 segundos, diuresis 200 cc/h, neurológico: bajo sedación y anestesia, posterior estado de alerta con agitación motora, movilizando las 4 extremidades.

Gasimetría control: acidemia metabólica severa, compromiso leve de oxigenación, shunt intrapulmonar bajo, disbalance aporte-consumo de O2 TExtO2: 31%.

Leucocitos: 4770 N: 3501 L: 906 Hb: 8.3 Hcto: 25.2% VCM: 87 CHCM: 32.5 RDW: 18.7% PLT: 439.000 TP: 17.9/10.3 INR: 1.76 TPT: 46.6/25.7

PCR: 25.8 Procalcitonina: 6.3

Creatinina: 0.57 BUN: 14 Bilirrubina total: 0.62 Directa: 0.60 AST: 38 ALT: 35 Glucemia: 195

Sodio: 138 Potasio: 3.3 Calcio: 0.83

Gram de orina sin centrifugar:  Bacilos Gram Negativos ++ Uroanálisis: Color amarillo, Aspecto ligeramente turbio, Densidad 1015, pH 5.0, Proteinas negativo, Sangre 25, Nitritos negativo, Estearasas leucocitarias negativo, Sedimento: Leucocitos: 0-2, eritrocitos: 1-1, Bacterias ++++, Células epiteliales escasas.

Gram herida quirúrgica: PMN abundantes, Cocos gram positivos ++, Bacilos gram negativos: +++. KOH herida quirúrgica: negativo para estructuras micóticas.

Gram de líquido pélvico: PMN escasos, Cocos Gram positivos: +++ Bacilos gram negativos: escasos.

TAC de cráneo simple: Normal (lectura por radiología).

Rx de tórax: sin lesiones parenquimatosas pulmonares, no derrame pleural, silueta cardíaca normal, tubo orotraqueal y catéter venoso central en adecuada posición.

Conducta: Urocultivo, cultivo de secreciones tomadas en cirugía, hemocultivos. Se inicia manejo con Ceftriaxona 2 g iniciales y continua 1 g IV cada 12 horas + Clindamicina 600 mg cada 6 horas. Dobutamina 7 mcg/Kg/min, reposición potasio y calcio endovenoso, nutrición enteral.

3. ¿Está de acuerdo con la terapia empírica iniciada?
4. ¿Qué diagnóstico infeccioso considera en la paciente?

Evolución UCI (15+20)

Diagnósticos:

Choque séptico (ISO superficial vs órgano-espacio, Infección urinaria alta no complicada asociada a dispositivo)

Falla cardíaca FEVI: 45% (ecocardiograma 06/03/2015)

Hipertensión pulmonar PSAP: 50 mmhg

Falla respiratoria aguda

Episodios convulsivos #3 de origen a determinar (hipoglucemia sintomática, encefalopatía séptica)

POP inmediato lavado quirúrgico abdominal + laparostomía con bolsa de Bogotá

Presenta nueva crisis tónico-clónica generalizada glucometría intracrisis 57 mg/dl, sin recuperación de la conciencia. PA: 123/79 FC: 95 FR: 30 T°: 37.8°C SpO2: 98% Balance LA – LE: +3434 cc Gasto Urinario: 4.2 cc/kg/h.  Extremidades: llenado capilar 2 seg. Neuro: estado postictal sin respuesta a estímulos. Gases venosos: acidemia metabólica severa en progresión, hiperlactatemia en aumento, desacople aporte consumo de O2. Hb control: 11.1 Hcto: 31.2%

Conducta: DAD 60 cc/h, Ringer 500 cc/h, Dopamina 5 mcg/kg/min, solicitud TAC de abdomen con contraste (considerando cavidades no accesibles en cirugía).

Nota UCI 17+10

Nueva crisis tónico-clónica generalizada con glucometría 104 mg/dl, T°: 38.3°C FC: 110 FR: 36 PA: 117/69 SpoO2: 97%

Soportes: Dopamina 7 mcg/kg/min, Norepinefrina 0.1 mcg/kg/min, Ringer 500 cc/h, ventilatorio.

Al examen físico isocoria con lenta reacción a la luz, sin respuesta a estímulos, impresiona rigidez de nuca.

Conducta: por persistencia de actividad ictal sin causa definida, se realiza impregnación con fenitoína. Se considera neuroinfección por rigidez de nuca, fiebre, alteración de la conciencia y status convulsivo. Se difiere punción lumbar por prolongación de tiempos de coagulación. Se escala terapia a Vancomicina 1 g IV cada 12 horas + ceftriaxona + clindamicina. Por progresión rápida a choque requiriendo titulación de vasoactivos, se decide inicio de CPFA (Coupled Plasma Filtration and Adsorption). Transfusión de plasma para punción lumbar.

5. ¿Consideraría modificar la terapia empírica o el abordaje diagnóstico?

Neurología 19+30 horas

Paciente con historia anotada, hospitalización prolongada por múltiples complicaciones derivadas de preeclampsia severa y síndrome HELLP, ingresa por cuadro febril y dolor abdominal, presentó 3 episodios convulsivos al parecer tónico-clónicos generalizados y deterioro de su estado general requiriendo soporte ventilatorio y vasoactivo. Además hipocalcemia severa, hipoglucemia resuelta y posible estado séptico que podrían ser la causa de la crisis, sin embargo no se descarta neuroinfección asociada para lo cual ya se encuentra con cubrimiento antibiótico amplio. TAC de cráneo simple normal. Llama la atención al examen físico ausencia de signos de tallo y ausencia de respuesta a estímulos que si bien podría ser de corte medicamentoso, o incluso por estado postictal, considero realizar nueva TAC de cráneo de control y de acuerdo a la misma, realización de punción lumbar, pues los hallazgos actuales asociado a múltiples comorbilidades encarnan la posibilidad de un pronóstico neurológico muy reservado.

UCI  23+08

Dopamina 10 mcg/kg/min, norepinefrina 0.1 mcg/kg/min, Ringer 500 cc/h, DAD 10% 60 cc/h, No asiste ventilación, muy malas condiciones generales, en coma sin sedación. FC: 120 FR: 14 PA: 117/86 SpO2: 97% FiO2: 0.4 T°: 38.6°C PVC: 10 Gasto urinario: 4.8 cc/kg/h

Neurológico: anisocoria midriasis izquierda, no reactivas a la luz, no apertura ocular, oculocefalógiros ausentes, corneano y carinal ausentes, fondo de ojo normal, no respuesta a estímulos, respuesta plantar neutra.

Gases venosos: pH: 7.17 PvCO2: 36.3 BE: -15 Delta H: +25 SvO2: 69% TExtO2: 28% Lactato: 10.

TAC de cráneo control: sin lesiones focales isquémicas o hemorrágicas ni ocupantes de espacio, cisternas permeables.

Se comenta nuevamente con infectología, a pesar de riesgo para Pseudomonas aeruginosa e infección fúngica, se mantiene esquema actual.

Neurología 07/03/15 06+30

Sin reflejos de tallo, TAC de cráneo de control con edema cerebral difuso pero con cisternas permeables. Se realiza punción lumbar encontrando líquido turbio. Pronóstico ominoso, se espera evaluación en las próximas 24 horas una vez corregidos trastornos metabólicos.

UCI 10+47

Soporte Ringer: 100 cc/h Dopamina 8 mcg/kg/min, Norepinefrina 0.1 mcg/kg/min, CPFA, DAD 10% 60 cc/h PA: 131/100 FC: 109 FR: 18 T°: 38.5°C SpO2: 99% PVC: 4 Gasto urinario: 5.8 cc/kg/h. Balance hídrico: +7788 cc.

Sin cambios a la exploración neurológica, sin respuesta a estímulos, sin reflejos de tallo cerebral.

Hemograma: Leucocitos: 2970 N: 1782 L: 445 Hb: 11.2 Hcto: 33.9% PLT: 102.000 ALT: 30 AST: 38 INR: 1.98 TPT: no coagula Sodio: 155 Potasio: 4.32 Magnesio: 0.78 Cloro: 117 Calcio: 0.8 Creatinina: 0.33 BUN: 6.1 Procalcitonina: 10.9 PCR: 30 Bilirrubina total: 1.15 Directa: 1.12

Líquido cefalorraquídeo: aspecto turbio, xantocromía positiva, glucosa 42 mg/dl (sérica 264 mg/dl), proteínas 985 mg/dl, Leucocitos: 1. Gram: cocs gram positivos +++.

Gasimetría control sin cambios.

Hemocultivos: 1: cocos gram positivos y bacilos gram negativos 2: cocos gram positivos.

Cultivo de líquido pélvico: cocos gram positivos y bacilos gram negativos.

Conducta: TP-TPT confirmatorios, incremento de inotrópico, disminución de vasopresor, Lactulosa (sospecha de falla hepática), nutrición enteral con alto aporte de aminoácidos ramificados y restringido de aromáticos con lípidos de cadena corta, fitomenadiona 10 mg IV, Disminuir DAD, reposición electrolitos, se suspende CPFA. Inicia Solución salina al 0.54% para corrección de hipernatremia.

Infectología 12+09

Paciente con choque séptico, bacteriemia polimicrobiana, foco séptico a nivel pélvico y de tejidos blandos, con posible bacteriemia secundaria y probable meningitis bacteriana secundaria cuya etiología en éste momento se atribuye a Staphylococcus aureus más probablemente vs neumococo. Su manifestación al ingreso corresponde a síndrome convulsivo, fiebre y alteración de la conciencia en el contexto de un síndrome HELLP con un foco infeccioso evidente de tejidos blandos en pared abdominal. Ha recibido cobertura antimicrobiana apropiada para gram positivos y gram negativos de forma empírica, sin factores de riesgo dados por procedimientos neuroquirúrgicos previos por lo que se atribuye principal vía de infección al SNC es bacteriemia. No es posible descartar SAMR comunitario, se descartó endocarditis en ecocardiograma. Se realiza junta médica con UCI se decide: Suspender ceftriaxona, Iniciar Meropenem 2 g IV cada 8 horas en infusión de 3 horas, continuar vancomicina y clindamicina 600 mg IV cada 8 horas. Hemocultivos control a las 72 horas.

Neurología 14+02

Se recibe reporte de paraclínicos. Ajuste de antibióticos por infectología. Estado neurológico estacionario. Mal pronóstico y alta posibilidad de secuelas potencialmente discapacitantes. Continua manejo sin cambios.

UCI 16+21

Dopamina 15 mcg/kg/min, Norepinefrina 0.5 mcg/kg/min.

PA: 86/63 FC: 133 FR: 18 T°: 35.9°C SpO2: 93% PVC: 10 Balance LA – LE: +189 cc Gasto urinario: 9.4 cc/kg/h Sin otros cambios al examen físico.

Antígenos microbianos LCR: Haemophilus influenzæ tipo B negativo, Streptococcus pneumoniæ negativo, Streptococcus grupo B negativo, Escherichia coli K1 negativo, Neisseria meningitidis Grupo C y Grupo A Negativo. Tinta china LCR: negativa.

Densidad urinaria: 1010. Albúmina: 2.1 Gasimetría venosa sin cambios.

Muy malas condiciones, aumento progresivo de soporte vasoactivo, se inicia hidrocortisona por sospecha de insuficiencia suprarrenal asociada a enfermedad crítica. Pronóstico vital malo.

UCI 20+07

Dopamina 15 mcg/kg/min, Norepinefrina 0.6 mcg/kg/min, Vasopresina 2 UI/h

PA: 130/69 FC: 144 FR: 18 T°: 36.9°C SpO2: 94% PVC: 13. Sin cambios al examen físico.

Hemograma: Leucocitos: 2530 N: 1917 Hb: 11.6 Hcto: 35.1% PLT: 55.000 INR: 1.64 TPT: 54.2

Sospecha de CID sin indicación de transfusión, igual manejo.

UCI 08/03/15 08+30

Igual soporte, PA: 105/71 FC: 168 FR: 18 T°: 37.8°C SpO2: 96% PVC: 10 Balance LA – LE: +6191 cc Gasto urinario: 8.6 cc/kg/h Disminución del murmullo vesicular en base de hemitórax derecho, llenado capilar 5 segundos, neurológico sin cambios.

Signos de edema pulmonar, se disminuye aporte de cristaloides, criterios de CID con PLT: 29.000 sin sangrado. Anisocoria no reactiva sin reflejos de tallo cerebral. Intención anticipada de no reanimación cardio-cerebro-pulmonar por familiares, acompañamiento por psiquiatría.

Neurología 09+40

Pronóstico neurológico reservado, en caso de nueva convulsión divalproato de sodio 20 mg/kg en 20 minutos, pendiente lograr condiciones para evaluar diagnóstico de muerte cerebral.

UCI 10+29

Paciente presenta paro cardíaco en asistolia, no se realizan maniobras de reanimación, paciente fallece.

Se presentará el reporte definitivo de cultivos el día de la discusión.