Caso clínico No 6, 10 de abril de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

Caso Nº. 6 Abril 10 de 2015

Edad: 46 años

Sexo: Femenino

Ocupación:  Oficios generales

Natural de: San Antonio (Chocó)

Residente en: Bogotá

Estudios: Bachiller

Religión: Católica

Motivo de consulta:

“Fiebre”

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro de 45 días de evolución de fiebre asociado a escalofríos y diaforesis; episodios diarios con duración de 3 a 5 horas posteriormente asintomática. Picos febriles  de aparición predominantemente nocturna.

Revisión de los Sistemas:

Refiere tos seca persistente desde hace 1 mes sin disnea ni expectoración, y adicionalmente la aparición de lesiones dolorosas induradas de miembros inferiores autolimitadas con posterior hipergementación,  duración de pocas horas, aparición 2 o 3 veces por semana, en  ocasiones asociado a mialgias y artralgias de muñecas, tobillos y rodillas. No refiere diarrea, síntomas genitourinarios;  ni perdida de peso.

Antecedentes:

Epidemiológicos: Viaje a vereda cercana a Quibdó 2 semanas previo a  la sintomatología de consulta, habitó en zona rural sin servicio de agua ni alcantarillado por 15 días, donde comparte habitación con allegados tosedores crónicos; Patológicos: no refiere; Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscópica; Alérgicos: No refiere; Tóxicos: No refiere; Farmacológicos: Acetaminofen 1 gr cada 6 horas desde inicio de síntomas; G/O: G5P5A0.

Examen Físico:

SV: FC 78 x min,  FR 20 x min , TA 148/92, T° 38°C, SatO2 92% al aire ambiente.

Peso: 77 kg, Talla: 154cm

Buen estado general, Cabeza y cuello: mucosa oral seca, adenopatía submandibular derecha de 1x2cm, blanda, móvil, no dolorosa, Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin sobreagregados, Abdomen: Blando, no doloroso, no masas ni megalias, Extremidades: Edema GI de MsIs con fóvea, Neurológico: Alerta, orientada 3 esferas, no meningísmo ni focalización, Piel: No lesiones, anictérica.

Paraclínicos:

• Hemograma: Leuc 8590/mm3, N:60.9%, L: 24.7%, M:8.5%, Hb 13.2, Hcto 38.7%, Plt 380.000.
• VSG 22, PCR 9.92
• Uroanálisis: No proteinuria, nitritos  negativos, leucocitos 6 x c  , Bacterias +
• Albumina 3.0, TGP 37, TGO 31, FA 83, BT 0.9, BD 0.3, BI 0.6
• Creatinina 1.0, BUN 12
• Gota gruesa (#2): Negativas para hemoparasitos
• FSP: linea roja: Normocitos, normocromia; línea blanca: 5700/mm3, N: 60%, L: 24%, M: 12%, Eo: 4%, 2 línfocitos atípicos monocitoides; línea plaquetaria: Cuantitativamente y morfologicamente normales.

Estudios imagenológicos:

Ultrasonografía abdominal: Cambios post-colecistectomía, resto sin alteraciones.

Radiografía del tórax:

 TAC de tórax:

 

Evolución intrahospitalaria:

La paciente persiste con picos febriles intermitentes que mejoran con el uso de acetaminofen. Presenta aparición de induraciones nodulares dolorosas de 0,5 cm aproximadamente en maléolos, rodilla y platillo tibial bilateral.

Paraclínicos de seguimiento:

• Hemograma:  Leuc 7080/mm3, N: 56.8%, L: 26.3%, Hb 12, Hcto 35.4%, Plt 380000
• VSG 120, PCR 5.92
• Hemocultivos de ingreso: Negativos
• PPD: 0mm a la 72 hrs

Se realiza abordaje complementario logrando el diagnostico e iniciando así la terapia respectiva. La paciente egresa sin poderse realizar seguimiento  en la institución.

1. ¿Cual es la aproximación  sindromática de la paciente?
2. ¿Qué etiologías son probables para el cuadro, de acuerdo a los hallazgos de la paciente?
3. ¿Cuál es el abordaje complementario que tomaria para aclarar el diagnóstico de la paciente?
4. ¿Que utilidad tiene la realización de la PPD en el cuadro de esta paciente?