Caso clínico No 4, 20 de marzo de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No 4

Marzo 20 de 2015

Identificación:

Nombre:  JNHJ                

Género: Femenino                  

Edad: 14 años

Estado civil:  Soltera               

Natural:  Sabana de Torres, Santander

Procedente:  Sabana de Torres,  Santander

Profesión:  Estudiante de secundaria (séptimo grado)      

Religión:  Católica

Fecha de ingreso: 26/08/2013 12:04:27 p.m.          Fecha de egreso:  26/08/2013 10:32:12 p.m.

Motivo de Consulta:  Paciente femenina adolescente quien llega remitida de Sabana de Torres por hipotensión y taquipnea con impresión diagnóstica de dengue grave

Enfermedad actual:  Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico,  inicialmente en hipogastrio pero luego se generalizó, con emésis de contenido alimentario, deposiciones líquidas sin moco ni sangre (3 episodios),   asociado a fiebre no cuantificada, posteriormente cefalea global,  desde el día anterior a la consulta presenta deterioro clínico progresivo y aparición de disnea.  Es llevada por su madre al Hospital de Sabana de Torres donde administran bromuro de hioscina 10 mg IV, lactado de Ringer 2000 cc,  hidrocortisona 200 mg IV y morfina 3 mg IV,  toman paraclínicos incluyendo prueba rápida para dengue IgM positiva.  En el centro de remisión la paciente ingresa con taquipnea e hipotensa  por lo que remiten al Hospital Universitario de Santander para continuar manejo.

Antecedentes Personales:

Patológicos:  Niega

Quirúrgicos:  Niega

Tóxicos:  Niega

Alérgicos:  Niega

Ginecológicos:  Menarquia a los 11 años.  Fecha de última menstruación:  1 de agosto/2013.  Niega actividad sexual.

Epidemiológicos:  Vive con su madre y un hermano en casa de concreto, con todos los servicios.  No tiene mascotas.  No contacto con animales.  Nunca ha viajado fuera de Sabana de Torres

Antecedentes familiares:

Abuela materna con hipertensión arterial

Revisión por sistemas:

• Astenia, adinamia e hiporexia desde el inicio de los síntomas
• Niega manifestaciones de sangrado
• No tos, no rinorrea
• Hace dos meses presentó fiebre por una semana, con dolor abdominal generalizado y diarrea que resolvieron espontáneamente, no solicitó atención médica.

Examen físico de ingreso:

Paciente en regular estado general, alerta, afebril, con disnea.

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 120 por minuto,

Frecuencia respiratoria: 26 por minuto.  Saturación:  95% con FiO2 0.32%

Tensión arterial: 75/50  TAM 58.33 mmHg,

Temperatura: 37.4 grados centígrados

Talla: 160  centímetros

Peso: 57 Kg            

Índice de masa corporal:  22.2

Cabeza y cuello:  Mucosa oral seca, conjuntivas normocrómicas, escleras sin ictericia, no adenopatías cervicales.

Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, difícil  auscultar soplos, ruidos respiratorios con disminución del murmullo vesicular en ambas bases

Abdomen:  Ruidos intestinales disminuidos, presencia de distensión abdominal, dolor generalizado a la palpación,  sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades:  Eutróficas, sin presencia de edemas,  tiempo de llenado capilar en 2 segundos.

Neurológico:  Paciente alerta, habla coherente, no focalización no signos de irritación meníngea.

Piel:  No se aprecian petequias ni equimosis.

Laboratorios		Sitio de remisión 25/08/2013	Ingreso 26/08/2013
Hemoglobina (g/dL)		14.6	11.6
Hematocrito (%)		44	34.6
Leucocitos (células/mm3)		6900	4.720
Neutrófilos (células/mm3) (%)		2.277 (33%)	1.840 (39%)
Linfocitos (células/mm3) (%)		4.623 (67%)	896 (19%)
Linfocitos reactivos (células/mm3) (%)			944 (20%)
Monocitos			660 (14%)
Mielocitos			236 (5%)
Metamielocitos			48(1%)
Plaquetas (células/mm3)		216.000	91.000
AST (UI/L)			50.7
ALT (UI/L)			118.2
Bilirrubinas totales (mg/dL)			1.5
Bilirrubina directa (mg/dL)			0.9
Bilirrubina indirecta (mg/dL)			0.6
Creatinina  (mg/dL)			1.9
BUN  (mg/dL)			35.04
Sodio (meq/L)			140
Potasio (meq/L)			3.50
Cloro (meq/L)			96.8
PT (segundos)			23 seg/control 12 seg
INR			1.9
PTT (segundos)			39 seg/control 28 seg
Proteína C reactiva (mg/dL)			345.3
Gota gruesa		Negativa	Negativa
Ig M antidengue		Prueba rápida positiva
Elisa VIH			Negativo
Hemocultivos (No 1 y 2)			Negativos a las 24 horas
Gases arteriales			FiO2  0.32%, pH 7.274, PO2 2 90.4, PCO2 24.6, HCO3 11.1, Base exceso -15.7 Lactato 11.5
Radiografía de tórax	Está expirada, se aprecia caradiomegalia, no se aprecian derrames pleurales, no focos neumónicos .
Ecografía abdominal	Encontramos en los planos superiores la presencia de un discreto derrame pericárdico con espesor de aproximadamente 4 mm. Importante taquicardia. Mínimo componente de derrame pleural izquierdo. En el lado derecho se observa apenas una discreta banda hacia el aspecto subpulmonar. Hígado tiene reforzamiento de los pequeños ecos porta. Se observa satisfactoriamente el flujo de la vena porta en el doppler color, también de las venas suprahepáticas. Hay importante volumen de líquido ascítico perihepático, subfrénico izquierdo y en los planos medio e inferior del hipogastrio, fosas iliacas y en menor cuantía en el espacio peritoneal anterior de la línea media.  Aumento del contenido liquido de asas intestinales con peristalsis disminuida. No logramos ventana acústica para observación del páncreas. Bazo de longitud 10 cm y textura normal. La vesícula biliar tiene un discreto engrosamiento de su pared sin evidencia de otras densidades patológicas en los distintos planos anatómicos. Tampoco hay dolor a la presión del transductor. Riñones de textura normal con longitud de 10 a 11, no hay signo de uropatía obstructiva alta. Vejiga de contornos regulares y pared delgada, contenido con detritus móviles en su interior. No se precisan otros cambios en el presente estudio, indicándose una estrecha correlación con los demás parámetros clínicos y laboratorio.

EVOLUCION:  La paciente es hospitalizada, se inicia manejo con líquidos endovenosos,  se inician trámites para UCI extrainstitucional.   La paciente inicialmente mejora su tensión arterial con la reanimación hídrica, pero posteriormente la paciente presenta deterioro clínico progresivo,  de nuevo con tendencia a la hipotensión,  aumento de la taquipnea y alteración del estado de la conciencia (somnolencia).

NOTA DE REANIMACION  (7:00 PM A 10:15  26/08/2013): Paciente adolescente quien ingresa por cuadro de malestar general, dolor abdominal, posterior cefalea y fiebre más deposiciones diarreicas quien ingreso a la institución en malas condiciones, cuando iba a ser trasladada a UCI presenta un primer paro cardiorrespiratorio (7:00 pm), se iniciaron maniobras de reanimación cardiocerebropulmonar básicas y avanzadas, con retorno de  circulación espontanea (ritmo sinusal) después de 10 minutos de reanimación, se continuó con ventilación mecánica y  manejo con vasopresores e inotropia, a las 8:00 pm paciente presenta nuevo episodio de asistolia, motivo por el cual se decide iniciar manejo con maniobras d reanimación con masaje externo, adrenalina, vasopresina, por  presencia de abundante sangrado por sonda nasogástrica se decide iniciar manejo con hemoderivados, se pasa catéter venoso central yugular posterior con punción única, se pasa las infusiones de medicamentos y  los hemoderivados  (6 unidades de plaquetas y 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados), se continúan las maniobras de reanimación por un periodo  de 2 horas y 15minutos,  la paciente no responde, no presenta pulso, no presenta actividad eléctrica,  se declara  fallecimiento de la paciente a las 10:15 pm del 26/08/2013.  Se ordena autopsia médico científica tratándose de una enfermedad de notificación obligatoria e interés público.

Preguntas:

1. ¿Cuáles serían los diagnósticos sindromáticos al ingreso de la paciente?
2. ¿Cuáles serían los diagnósticos de trabajo de la paciente?
3. ¿Cuáles sería las opciones terapéuticas en está paciente?
4. ¿Requiere la paciente exámenes adicionales?
5. ¿Cuál es su interpretación de los resultados de la prueba rápida para dengue realizada en la paciente?

Héctor Amaya Santiago

Residente Infectología

Universidad Nacional de Colombia

Caso clínico profesor No 3, 13 de marzo de 2015

CASO CLÍNICO INFECTOLOGÍA

(Marzo de  2015)

Nota: Resumen de historia clínica de hospital de Leticia. No se hicieron modificaciones de fondo y solo se editó el texto para simplificar la evolución.

Historia y edición realizada por Camila Andrea Aguirre.

Responsable: Jorge Alberto Cortés

Lugar:                            Fecha: Sábado 20/12/2014. Hora: 23:25 h.

Ciudad: Leticia (Amazonas)

Hospital San Rafael de Leticia (II nivel)

Servicio: Urgencias.

Datos de identificación – Paciente:

Nombre: PFJ            Edad: 42 años, 4 meses.    Fecha de nacimiento: 13 /09/1972.

Natural de: Leticia (Amazonas).        Procedente de: Leticia (amazonas).

Dirección: Barrio EL Porvenir.        Estrato: Cero.

Ocupación: Albañil.            Estado civil: Unión libre.

Motivo de Consulta: “Me caí”.

Enfermedad actual: “Paciente que ingresa bajo estado de alicoramiento, que refiere que hace aprox. 2 horas sufre caída de aprox. 1.5 m con posterior herida supraciliar derecha, niega perdida de la conciencia”.

Antecedentes: Negativo.

Revisión por sistemas: Niega.

Examen físico:

Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia Cardiaca: 70 lpm. Frecuencia Respiratoria: 20 lpm. Temperatura: 36,5 °C. Glasgow: 15 / 15. Peso: 62 Kg.

Cara: Herida de aprox. 5 cm en región supraciliar derecha, se evidencia tabla ósea sin pérdida aparente de la continuidad, no se evidencian crépitos, escalones o deformidades.

Análisis: Paciente que sufre herida supraciliar derecha secundaria a caída de aprox 1.5 cm, sin escalones, ni crépitos, no se evidencia enoftalmos, ni signos que puedan sugerir fractura de piso o de techo de órbita, movimientos oculares conservados. Previa asepsia y antisepsia se infiltra herida con posterior afrontamiento de músculo con sutura absorbible y piel con seda sin complicaciones.

Impresión diagnóstica: Herida del párpado y región periorbicular derecha.

Se solicita: Rx de senos paranasales maxilar inferior – órbitas – articulaciones temporomandibulares.

Procedimientos ealizados: Sutura con Catgut cromado 4-0, seda silk 4 – 0 y prolene 4- 0

Plan:

1. Salida:

• Dicloxacilina (tab 500 mg) – 1 g VO cada 6 horas x 7 días.
• Diclofenac (tab 50 mg) – 25 mg cada 8 horas x 5 días.
• Cita control consulta externa.

Reconsulta por urgencias: 29/12/2014  -  8:37 h

MC: “No puedo abrir la boca”.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 años de edad con cuadro clínico de más o menos 3 días de evolución, caracterizado por dificultad para la apertura de la cavidad bucal, acompañado de disfagia y edema, rubor y calor en región palpebral derecha, paciente presenta antecedente de trauma en región supraorbitaria derecha, con herida de 3 cm de longitud que requirió sutura, paciente no presenta ninguna otra sintomatología asociada al cuadro clínico actual.

Examen físico:

SV: PA: 120/84 mmHg. FC: 84 lpm. FR: 20 rpm. T: 37,0 °C. Glasgow: 15/15. Sat O2: 98%.

Regular estado general, colaborador, hidratado. Cara: Normal, no evidencia de masas, herida en proceso de cicatrización.

Análisis:

Paciente con cuadro compatible con celulitis en región palpebral derecha que se deja en observación para toma de exámenes paraclínicos y valoración por medicina interna.

Impresión diagnóstica: Celulitis periorbitaria.

Paraclínicos:

Cuadro hemático: Hematocrito: 47,9%. Hemoglobina: 15,8 g/dL. Leucocitos: 8000 x mm3. Neutrófilos: 70%. Linfocitos: 25%. Eosinófilos: 5%. Basófilos: 0%. Monocitos: 0%. Cayados o bandas: 0%.

PCR: 0 mg/dL (Normal < 6).

Valoración por medicina interna (11:49 h):

EF: Cara: Ptosis palpebral derecha con leve salida de secreción. Hemiparesia de hemicara derecha. Boca: restricción a la apertura bucal. Faringe : no evaluable.

Análisis: Paciente de 42 años con antecedente de trauma en rostro, secundario a caída desde un puente, quien sufre laceración a nivel supraciliar derecho con exposición parcial de masa ósea, sin fractura, a quien se realizó sutura y quien en el momento refiere cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en edema palpebral, ptosis, hemiparesia en rostro y restricción para el movimiento de la mandíbula. Se considera el paciente pueda estar cursando con una parálisis secundaria al trauma por lo cual se decide hospitalizar para iniciar manejo, solicitar radiografía para evaluar articulación temporomandibular e interconsulta por cirugía maxilofacial.

Impresión diagnóstica:

1. Celulitis supraciliar derecha.
2. TCE.
3. Parálisis de Bell.

SS: Tac cráneo simple, Rx articulación temporomandibular, IC: Cirugía maxilofacial.

Plan:

1. Hospitalizar en medicina interna.
2. Se inicia manejo con Oxacilina 1 g IV cada 6 horas.
3. Protección gástrica y manejo analgésico.

Hospitalización servicio de medicina interna – 30/12/2014 a 03/01/2015

30/12/2014 – 11:10 h

Día 1 de hospitalización

Dx:

1. Parálisis facial de hemicara derecha.
2. Celulitis supraciliar derecha
3. Antecedente de traumatismo supraciliar.

S: Refiere persistencia de la inmovilidad en la mandíbula y sensación de secreción en ojo derecho. No refiere fiebre, cefalea, vomito u otra sintomatología. Tolera vía oral. Orina y deposiciones presentes, sin alteraciones.

O: estable hemodinámicamente.

EF: Cara: ptosis palpebral derecha con leve salida de secreción. Hemiparesia de hemicara derecha. Movimiento mandibular limitado. Ojos: presencia de edema palpebral derecho, herida suturada, presencia de secreción leve palpebral. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación, escleras anictéricas, movimientos oculares normales.

Se ordena lavado ocular con solución salina.

Presenta episodio de dificultad respiratoria, sialorrea persistente, con dificultad para la deglución. Refiere sensación de congestión nasal. Adecuada saturación, no taquicárdico, estable hemodinámicamente. Movimiento mandibular limitado. Se decide dejar con cabecera a 45° y O2 suplementario a 2 L/min.

Se revisan rx de cara y atm las cuales se encuentran dentro de límites de la normalidad. TAC de cráneo reporta edema de tejidos blandos y región periorbitaria de ojo derecho.

01/01/2015:

Evolución del día fue realizada a mano por problemas en el sistema. Se administró 200 mg iv de hidrocortisona para disminución de dificultad respiratoria. Inicio de claritromicina?

18:57 h

Se traslada a UCI (Intermedios) por presentar dificultad respiratoria. Por cuadro clínico respiratorio se decide toma de rx de tórax , toma de gases arteriales paso de sonda nasogástrica… Paciente en mal estado general diaforético con persistencia de dificultad  respiratoria con saturación de 89% mínima y máxima de 95% se encuentra con cánula nasal con oxígeno a 3 L/min por lo que se decide pasar a ventury al 50 %, se evidencia además sialorrea sanguinolenta paciente refiere haberse mordido la lengua. Tirajes supraclaviculares… paciente se encuentra ansioso y agitado… administración de midazolam 2 mg im ahora, se definirá conducta con paraclínicos.

Se revalora paciente, el internista decide que debe iniciarse intubación orotraqueal, sin embargo refiere que por magnitud y compromiso de cavidad se debe llamar a anestesiólogo para comentar a paciente y en caso tal que sea realizada por él ya que se trata de una intubación difícil.

SS: Suspender claritromicina.

19:55 h:

Paraclínicos: Potasio: 4,83 mmol/L. Sodio: 163,1 mmol/L. Cloro: 126 mmol/L. Glicemia 133 mg/dL. BUN: 71,8. Cr: 2,5 g/dL. PCR: 6 mg/L. Cuadro hemático: Hematocrito: 51,4%; Hemoglobina: 16,8 g/dL. Leucocitos: 22800 x mm3. Neutrófilos: 90%. Linfocitos: 7%. Eosinófilos: 3%.

Rx de torax: Múltiples infiltrados intersticiales con evidencia de proceso consolidativo en base pulmonar derecha.

Gases arteriales: Acidosis metabólica con evidencia de hipernatremia.

Se decide realizar intubación previa sedación con midazolam y relajación con vecuronio ya que paciente presenta parálisis facial con dificultad para apertura oral … se realiza intubación con tubo número 7,5, se realiza primer intento no satisfactorio … se procede a nuevo intento el cual es satisfactorio con adecuada posición de tubo. Se decide inicio de tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam 4,5 gr iv cada 12 horas.

Moderadas secreciones amarillas, fétidas de predominio bucal.

Se aumenta sedación porque despierta inquieto.

Orina hematúrica en drenaje de sonda vesical, se ordena uroanálisis.

Uroanálisis: Aspecto: turbio, Color: Amarillo, Densidad: 1030, pH: 5. Hemáties: 4-6 x C. Sedimento: Células epiteliales: 1-3 x C. Leucocitos: 6-8 x C. Bacterias: ++

02/01/2015

Presenta pico febril de 39,9°C, se le aplica dipirona (Amp. 2,5 g).

Enfermería refiere agitación psicomotora.

PA: 110 / 66 mmHg, FR: 30 x rpm. FC: 150 x min.

Se evidencia insuficiencia renal, por lo que se fuerza diuresis, además hipernatremia, con cálculo de déficit de agua de 7 litros, por lo que se corrige aporte hídrico, rx evidencia neumonía basal derecha, muy probablemente nosocomial, se considera por compromiso general y falla ventilatoria, solicitar remisión a tercer nivel, para manejo en UCI adultos y medicina interna, requiere vuelo ambulancia y familiar acompañante.

03/01/2015 – 9:00 h

Se da egreso para remisión a hospital de tercer nivel (Bogotá – Clínica Universitaria Colombia).

Preguntas:

1. ¿Cúal sería el enfoque sindromático del paciente?
2. Qué exámenes diagnósticos propondría?
3. Cúal es el diagnóstico diferencial etiológico?
4. ¿Considera que hasta el momento ha sido adecuado el manejo del paciente?