Caso clínico No 21, 1 de agosto de 2014

Caso clínico No 21, 1 de agosto de 2014

Masculino

19 años

Natural y procedente de Bogotá

Ingreso: 08 Septiembre

Paciente quien ingresa por cuadro de 2 semanas de evolución, consistente en cefalea, asociada a escalofrio y sensación de ansiedad, por lo cual es valorado por psiquiatría, quienes inician manejo con clonazepam. Posteriormente presenta odinofagia y fiebre, es valorado por médico domiciliario, con congestión faringea, es enviado a urgencias, donde manejan con penicilina benzatínica y Winadeine F ®, a las 24 horas persiste la sintomatología, por lo que reconsulta y envian a casa con nimesulide. Hace 2 días presenta tinte ictérico, nauseas e hiporexia, dolor abdominal y emesis en 2 ocasiones, motivo por el cual consulta a urgencias nuevamente.

RxS: Coluria de 8 días de evolución

Antecedentes:

Med: No

Qx: Osteosintesis dedos de pie derecho (Febrero 2013)

Tox: No

Alerg: No

Epidem: Niega consumo de psicofarmacos, tatuajes

Transfusionales: No

Paciente en regular estado general, ictericia generalizada, Alerta, orientado, deshidratado, afebril.

TA 100/60 FC 88 FR 20

Tinte icterico generalizado. Mucosas humedas, rosadas. Orofaringe sin lesiones.

RsCsRs sin soplos, murmullo vesicular conservado.

Abdomen globoso, RsIs disminuidos, hepatomegalia dolorosa, sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades sin edemas.

Piel: Múltiples lesiones costrosas de acne y algunas maculas hiperpigmentadas que comprometen espalda, torax, región glutea bilateral, sin induración, sitio de aplicación de inyecciones intramusculares sin alteraciones.

Neurologico: Sin déficit

11 de Septiembre:

Se atiende llamado de enfermería, se encuentra paciente en compañía de los padres, en mal estado general, polipneico, alerta, orientado, hidratado, febril, con tinte ictérico generalizado.

TA 115/77 FC 111 FR 24 T 38.7 SATO2 91% FIO2 24%

Examen físico sin cambios.

Se considera paciente con deterioro clínico progresivo, con síndrome ictérico severo, de etiología no esclarecida, dado el estado clínico del paciente y el alto riesgo de complicaciones se traslada a unidad de cuidado intermedio para vigilancia estricta. Además valorado por gastroenterología, quienes por signos de respuesta inflamatoria sistémica, deciden asociar cubrimiento antibiótico con ampicilina/sulbactam.

Paraclinicos:

08 Sept:

FA 287  AST 914  ALT 677  BT 12  BD 9,59  BI 2,43  Glicemia 98,9

CH: Hb 13,1  Hcto 32,8%  Leuc 13980  N 6090  L 6270  M 1050  Linfocitos atipicos 1%  Cayados 1%

PTT 31,3/27,6  PT 15/11,1  INR 1,34  

09/ sept: CH: Hb 12  Hcto 36,1%  Leuc 15850  N 5390  L 6500  M 770  Linfocitos atipicos: 3%  Cayados 0%  Plt 162000

IgM Hepatitis A: 0,33 (Negativos)

Creatinina 1,04

Ecografia de higado y vias biliares: Normal

TAC torax: No hay evidencia de lesiones evolutivas ni activas del parénquima pulmonar, ni derrames pleurales.

La silueta cardiomediastínica es de aspecto normal.

En el mediastino se observan el corazón  y los grandes vasos de aspecto normal.

La tráquea, la carina y los bronquios fuente tienen calibre normal.

No se observan masas mediastinales.

Pequeñas adenomegalias de tipo inespecífico en las regiones axilares.

Las estructuras óseas y los tejidos blandos visualizados no presentan alteración.

TAC ABDOMEN: HEPATOESPLENOMEGALIA, LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, PEQUEÑAS ADENOMEGALIAS RETROPERITONEALES, MAXIMO TAMAÑO 14 MM.

11 Sept:

Ecografia abdomen total: HEPATOESPLENOMEGALIA, SIN EVIDENCIA LESIONES FOCALES.

ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL DE CARACTERÍSTICAS LAMINARES,

INCREMENTO EN EL NUMERO DE GANGLIOS INTRAABDOMINALES, RETROPERITONEALES.

CH: Hb 8,7  Hcto 24,4%  Leuc 19020  N 10910  L 6050  M 1640  Linfocitos atipicos 4% Cayados 2%  Plt 209000

ALT 487,5  AST 527,6  Bil total: 21,73  BD 16,2  BI 5,53  GGT 443  LDH 2585

14 Sept: Colangioresonancia: Hepatoesplenomegalia, edema periportal y líquido libre en cavidad.

1. ¿Cual es su diagnostico sindromático?
2. ¿Cual sería su abordaje diagnóstico incial?

Paraclinicos:

ELISA VIH: Negativo

Anti HVC: Negativo

HBs: Negativo

Anti HBs: Negativo

Anti HBc: Negativo

3. ¿Como continua el abordaje y manejo de este paciente?

Caso clínico No 20, 25 de julio de 2014

Caso clínico Medicina Tropical, Infectología

Caso clínico No 20, 25 de julio de 2014

Responsable. Dr. Carlos Saavedra.

Un hombre de 40 años, agricultor, nacido en San Antonio de Tena  [Cundinamarca]  y residente en Mesetas (Meta) durante los últimos 16 años

Consultó por vez primera al Hospital  de El Colegio (Cundinamarca) por presentar desde hacia 6 meses, tos crónica con abundante expectoración hemoptoica que, según el paciente, tenía aspecto de "cuncho de café". Presentó una hemoptisis de 1semana de duración, que mejoró espontáneamente. Relató además, haber tenido fiebre, poliartralgias y adinamia. Era fumador de 1 paquete diario de cigarrillos desde los 6 años de edad y frecuentemente sufría de disentería, quejándose además de otitis crónca derecha. A los 24 años sufrió herida por arma de fuego en el epigastrio y región temporal izquierda. Las radiografías de tórax revelaron neumonía en resolución y atelectasia basal derechas, sin reacción pleural ni ocupación del seno costo-diagragmático. Se le hizo examen directo para bacilo tuberculoso que, al igual que otros 10 más. Practicados posteriormente en  Hospitales de alta complejidad de Bogotá y Meta, fueron todos negativos.

Un mes después, fue remitido al Hospital  Santa Clara de Bogotá  con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Allí, la prueba de tuberculina fue positiva

(10 mm) y de otros exámenes de laboratorio que se le practicaron, solo fueron relevantes el hematocrito de 39 mm por ciento; leucocitos 9 .600 por microlitro con 62% de neutrófilos, 16% de eosin6filos. 1010 de basófilos y 21% de linfocitos. Cna radiografía do tórax reveló infiltrados basales bilaterales.

Nueve meses después de esta valoración  ingresó al Hospital Regional de Villavicencio con igual sintomatología y describió su expectoración hemoptoica

con apariencia de "hígado sancochado". Las radiografías de tórax mostraron

una neumopatía crónica con un pequeño foco bronconeumónico basal derecho y posible quiste pericárdico. Se diagnostic6: bronquiectasias. paludismo y poliparasitismo intestinal v se le permitió salir voluntariamente, 6 días después.

Tres meses más tarde es recibido en hospital de tercer nivel de Bogotá, por presentar el mismo cuadro clínico y disnea progresiva de medianos esfuerzos. Se auscultaron roncus, sibilancias y soplo tubárico, especialmente en el tercio medio del pulmón derecho. Con disminución del murmullo vesicular. Las pruebas de función respiratoria revelaron mínima a moderada obstrucción, posiblemente alta. La radiografías de tórax Foco neumónico pequeño en el lóbulo superior y derrame pleural.

El paciente no aceptó que se le practicara estudios invasivos de la vía aérea. Las pruebas de tuberculina y paracoccidiodina fueron positivas (10 y 30 mm. respectivamente).

Se realizó tomografía de tórax que se muestra:

En 2 ocasiones se encontraron cristales de Charcot-Leyden en el esputo y 2 de 3 exámenes coprológicos fueron positivos para  N. americanus Salió voluntariamente del hospital luego de 39 días de permanencia, habiendo recibido tratamientos anti-tuberculoso, antiamebiano, antimalárico y contra parásitos intestinales. Reingresa seis meses después con idéntica sintomatología y dolor exquisito en el hipocondrio derecho, siendo remitido al Hospital Santa Clara. El siguiente mes de junio con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. La radiografía tomada allí mostró agravamiento de las lesiones, con zonas radiolúcidas en la base derecha Se solicitó control 3 meses después y se le prescribió un tratamiento anti-tuberculoso de prueba.

A los 4 meses reingresa al Hospital Regional de Villavicencio, con un cuadro idéntico pero ya con disnea de pequeños esfuerzos, que lo inhahilita para trabajar. En abril 10 se le hizo una toracotomía con el diagnóstico clínico de absceso hepático drenado a bronquio inferior derecho y cor pulmonar crónico. Se practicó una extirpación parcial del absceso y por encontrar que éste estaba adherido al hemi-diafragma derecho, se amplió la incisión con una laparotomía con el objeto de resecar un posible absceso subfrénico; se halló una masa quística sub-diafragmática adherida al hígado que se continuaba y adhería a la base pulmonar derecha. Durante el acto quirúrgico el quiste se rompió hacia la cavidad peritoneal. A las 18:OO del mismo día y pocas horas después de la intervención, el paciente entra en choque refractario no responde a maniobras de reanimación y fallece. No se realizó necropsia.

Nota el cuadro clínico se desarrolló en el transcurso de 30 meses desde su primera consulta hasta su muerte.

Caso clínico No 19, 11 de julio de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No 19

Julio 11 de 2014

Identificación:

Nombre:  MMS                 

Género: Femenino                  

Edad: 16 años

Estado civil:  Soltera               

Natural:  Charalá, Santander

Procedente:  Charalá,  Santader

Profesión:  Estudiante de secundaria (noveno grado)      

Religión:  Católica

Fecha de ingreso:  3/octubre/2013          fecha de egreso:  5/octubre/2013

Motivo de Consulta:  Fiebre

Enfermedad actual:  Paciente con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada, cefalea global de predominio frontal, artralgias y mialgias generalizadas, en los últimos dos días dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, nauseas y emesis  de contenido alimentario y posteriormente de aspecto bilioso,  consulta el día 3 de octubre al Centro de Salud de Charalá, donde le hacen paraclínicos con reporte de cuadro hemático: hemoglobina 14g/dL, hematocrito 44%, leucocitos 3500, neutrófilos 51%, linfocitos 40%, plaquetas 45.000, consideran que por el cuadro clínico  y los hallazgos en los laboratorios se trata de un caso de dengue con signos de alarma, para lo que inician manejo médico (hidratación con cristaloides: solución salina, antiemético: metoclopramida y antipirético: acetaminofén), debido al conteo plaquetario de 45.000 y la posibilidad de requerir transfusión de plaquetas remiten al Hospital Universitario de Santander  para continuar manejo.

Antecedentes Personales:

Patológicos:  Niega

Quirúrgicos:  Niega

Tóxicos:  Niega

Alérgicos:  Niega

Ginecológicos:  Menarquia a los 12 años.  Fecha de última menstruación:  27 de septiembre/2013.  Niega actividad sexual.

Epidemiológicos:  Vive con sus padres y dos hermanos en casa de concreto, con todos los servicios.  No tiene mascotas.  No contacto con animales.  Nunca ha viajado fuera de Charalá.

Antecedentes familiares:

Padre con hipertensión arterial

Revisión por sistemas:

• Astenia, adinamia desde el inicio de los síntomas
• Hiporexia desde el inicio del cuadro que progresó a anorexia desde hace dos días
• Postración en cama desde hace dos días
• Niega sangrado por fosas nasales, cavidad oral, hematuria, hemorragia vaginal o rectal
• No síntomas respiratorios (no tos, no rinorrea, no dificultad respiratoria)
• Ausencia de deposición desde hace un día (no había presentado alteración de la deposición previamente)
• Niega síntomas irritativos urinarios (no disuria, no polaquiuria)

Examen físico de ingreso:

Paciente en muy mal estado general, somnolienta, febril al tacto, sin disnea.

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 122 por minuto,

Frecuencia respiratoria: 19 por minuto,

Tensión arterial: 80/40 mmHg,

Temperatura: 38.4 grados centígrados

Talla: 162  centímetros

Peso: 50 Kg            

Índice de masa corporal:  19.05

Cabeza y cuello:  Mucosa oral seca, conjuntivas normocrómicas, escleras sin ictericia,  tiroides no palpable, no adenopatías cervicales.

Tórax:  Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no se auscultan soplos, ruidos respiratorios:  Murmullo vesicular conservado sin agregados.

Abdomen:  Blando, no distendido, no hay dolor a la palpación abdominal superficial o profunda, sin visceromegalias.  Ruidos intestinales presentes.

Extremidades:  Eutróficas, sin presencia de edemas,  tiempo de llenado capilar en 3 segundos

Neurológico:  Paciente somnolienta, responde a las preguntas con monosílabos,  solo obedece órdenes sencillas, no compromiso de pares craneales, disminución generalizada de la fuerza: 3/5 en todas las extremidades, sensibilidad superficial y propiocepción no evaluables,  la paciente localiza el estimulo doloroso, reflejos miotendinosos conservados (2/4) en las 4 extremidades, no hay signos de irritación meníngea, no reflejos patológicos (babinski y Hoffmann ausentes). La paciente es incapaz de controlar el sedente e incapaz para adoptar la bipedestación.

Piel:  Se aprecian petequias y lesiones maculares purpúricas de forma circular menores a 1 centímetro de diámetro en ambos miembros inferiores.

Prueba de torniquete  positiva  (se hizo en antebrazo miembro superior izquierdo)

Laboratorios	Sitio de remisión 3 de octubre/2013	Ingreso 3 de octubre/2013
Hemoglobina (g/dL)	14	13.8
Hematocrito (%)	44	40
Leucocitos (células/mm3)	3.500	3.600
Neutrófilos (células/mm3) (%)	1.785 (51%)	2.232 (62%)
Linfocitos (células/mm3) (%)	1.400 (40%)	1.260 (35%)
Plaquetas (células/mm3)	45.000	47.000
AST (UI/L)	125	145
ALT (UI/L)	163	171
Bilirrubinas totales (mg/dL)		1.4
Bilirrubina directa (mg/dL)		0.9
Bilirrubina indirecta (mg/dL)		0.5
Fosfatasa alcalina (UI/L)		135
LDH (U/L)		190
Creatinina  (mg/dL)	1.1	1.0
BUN  (mg/dL)	32	35
Sodio (meq/L)		140
Potasio (meq/L)		3.3
Cloro (meq/L)		98
PT (segundos)		20 seg/Control 12 seg
INR		1.6
PTT (segundos)		40 seg/control 29 seg
Proteínas totales (g/dL)		6.1
Albúmina (g/dL)		3.5
Globulinas (g/dL)		2.6
Proteína C reactiva semicuantitativa (mg/dL)		48
Gota gruesa	Negativa	Negativa
Ig M antidengue		Negativa (tomada al día 5º)
Elisa VIH		Negativo
Hemocultivos (No 1 y 2)		Negativos a las 24 horas
Laboratorios	Ingreso.  3 de octubre/2013
Parcial de orina	Color ámbar Densidad: 1010 Nitritos: negativos Glucosuria: negativo Hemoglobinuria:  negativo Cuerpos cetónicos: negativo Sedimento: Leucocitos: 2 - 3 por campo Eritrociros: 1 - 2 por campo Bacterias: + una cruz Células epiteliales: 2 - 4 por campo
Radiografía de tórax	Silueta cadio-mediastínica normal. Sin lesiones pulmonares ni pleurales.
Ecografía abdominal	Hígado de tamaño, estructura y ecogenecidad normales.  Vesícula biliar distendida sin engrosamiento de sus paredes. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal, el colédoco mide 4mm, sin presencia de cálculos en su interior.  Ambos riñones son de tamaño y ecogenicidad normales, con adecuada relación cortico medular.  No se evidencias masas intra-abdominales.

Preguntas:

1. ¿Cuáles serían los diagnósticos sindromáticos al ingreso de la paciente?
2. ¿Cuáles serían los diagnósticos de trabajo de la paciente?
3. ¿Cuáles sería las opciones terapéuticas en está paciente?
4. ¿Requiere la paciente exámenes adicionales?

Héctor Amaya Santiago

Residente Infectología

Universidad Nacional de Colombia