Caso clínico No. 12, 19 de junio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

Caso Nº 12 Junio 19 de 2015

Edad: 36 años

Sexo: Masculino

Ocupación:  Conserje

Natural de: Bamako (Malí)

Residente en: París (Francia)

Religión: Animismo

Motivo de consulta:

“Alteración de la conciencia”

Enfermedad actual:

Paciente trasladado en ambulancia al ser encontrado en el suelo de baños de sitio de trabajo, somnoliento, desorientado, sin relajación de esfínteres, ni estigmas de mordedura en lengua, se desconoce tiempo de evolución.

Revisión de los Sistemas:

• No fiebre
• Disnea MRC 2/5, tos seca muy ocasional
• Deposiciones sin alteraciones
• Cefalea global ocasional
• No manifiesta perdida de peso

Antecedentes:

Patológicos: Noción movimientos anormales de pierna izquierda hace 12 años, no se conocen estudios.

Quirúrgicos: No refiere.

Alérgicos: No conocidos.

Farmacológicos: No refiere.

Epidemiológicos: Viajes a Mali cada año por periodos de 2-4 meses, visita reciente a región rural de Malí a la tumba de hermano quien falleció de manera accidental traumática.

Examen Físico:

TA: 111/68, FC: 73 x min, FR: 18 x min, T: 36ºC, SatO2: 92% FiO2 al 0.21

Peso: 67Kg, Talla: 1.94 mts, IMC: 17.7  

Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda, cuello sin adenopatías, Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin sobreagregados; Abdomen: Blando depresible, no doloroso, RsIs presentes; Extremidades: Extremidades sin edema, adecuada perfusión distal; Neurológico: Somnoliento, tranquilo, bradipsiquico, hipoprosexico, desorientado en persona y espacio, parcialemente en tiempo, obedece ordenes sencillas, isocoria con normorreactividad a la luz y  la acomodación, no asimetría facial, pares bajos sin alteraciones, fuerza 5/5 en 4 extremidades, ROT +++/++++,  respuesta plantar neutra bilateral, no menigismo.

Paraclínicos de ingreso:

• Hemograma: Leuc 8760/mm3, N: 70%, L: 18%, Eo: 4%, Hb 14.2, Hcto 41%, Plt 192000, VSG 25, PCR 1.5
• Creat 0.9, BUN 16, K 3.8, Na 134, Cl 107
• Glicemia: 106

TAC cerebral:  

RMN cerebral:


Paraclinicos complementarios:

• VIH: Negativo
• Serología cisticercosis: Negativa
• Toxoplasma IgG: Positiva, IgM: Negativa
• PPD: Negativo.
• BK esputo inducido: Negativo.
• LBA: tinciones ZN, Grocott, gram y cultivo negativos, recuento celular diferencial sin hallazgos relevantes.
• EEG : sin actividad epileptiforme.

TAC del tórax:

Evolución del paciente:

Recuperación completa del estado de cociencia, sin nuevos episodios similares al de ingreso. Ante hallazgos de imágenes se plantea la posibilidad de inicio de manejo anti-TB, sin embargo el paciente manifiesta su deseo de no realización de más pruebas ni tratamientos ya que desea irse a « sanar » a Malí, debido a que el paciente explica su problema por un maleficio provocado por la ira de almas errantes. El paciente egresa cuando llegan estudios de laboratorio realizados externamente con reporte que será mostrado el día del caso.

1. ¿Cual es la aproximación  sindromática al ingreso del paciente?
2. ¿Qué etiologías son probables para el cuadro, de acuerdo a los hallazgos clínicos y paraclínicos del paciente?
3. ¿Cuál es el abordaje complementario que tomaria para aclarar el diagnóstico del paciente?

Caso clínico No. 11, 12 de junio de 2015

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina

Departamento de Medicina

División de Apoyo de Infectología

Caso Clínico No. 11 – 12 de Junio de 2015

Fecha de Ingreso: 27 de marzo de 2015

Edad: 30 años.

Género: Masculino.

Natural y Procedente de La Dorada, Caldas. Habita en zona rural.

Ocupación: ganadero.

Estado Civil: Viudo.

Religión: católico.

Motivo de Consulta

Remitido para estudio de lesiones de piel

Enfermedad Actual

Cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución consistente en aparición de 2 vesículas en dorso de mano derecha de aproximadamente 2 cm, al reventar las vesículas las heridas evolucionan con compromiso ascendente siguiendo vasculatura venosa del miembro superior derecho y se acompaña de dolor con intensidad 10/10, astenia y adinamia. El paciente refiere haber tomado Aciclovir, penicilina y medidas caseras sin mejoría. Las lesiones progresan a úlceras supurativas con compromiso de punta nasal, vestíbulo nasal, surco nasogeniano y labio superior. Además compromiso por lesiones similares en ambos pabellones auriculares y tercios inferior y medio de ambas piernas. Remiten para valoración posterior a toma de biopsia.

Revisión por Sistemas

Pérdida de peso 22 Kg en 4 meses, astenia, adinamia, pérdida progresiva de agudeza visual y epifora. Rinorrea mucoide. Sialorrea. Otorrea purulenta e hipoacusia en relación a aparición de úlceras en pabellones auriculares. Niega otros.

Antecedentes

Patológicos: Infección por VIH diagnosticada en 2006.

Farmacológicos: Zidovudina 300 mg BID, Efavirenz 600 mg QD, se desconoce adherencia al tratamiento y modificaciones de la terapia.

Alérgicos: niega

Tóxicos: tabaquismo 2 paquetes-año.

Quirúrgicos: niega

Traumáticos: niega

Transfusionales: 3 unidades de GRE al ingreso por Hb: 5 g/dl

Sexuales: inicio de actividad sexual a los 22 años, 10 parejas sexuales en la vida, uso de condón desde inicio de actividad sexual, excepto con su esposa desde 2004, última relación sexual hace 9 meses con uso de preservativo.

Familiares: Padre: cáncer de colon, madre: diabetes mellitus.

Examen físico

Alerta, orientado, colaborador.

FC: 139 FR: 19 PA: 120/60 SpO2: 93% FiO2: 0.21. Afebril.

Conjuntivas pálidas, escleróticas anictéricas, isocoria normorreactiva. Lesión bilateral dolorosa en pabellón auricular tipo ulcerativo con compromiso de conducto auditivo externo, no se logró realizar otoscopia. Lesión ulcerada con compromiso de vestíbulo nasal y tercio inferior  de la nariz. Eritema en paladar, edema en pilares anteriores.

Adenopatías retroauriculares derechas de 1 cm de diámetro de consistencia firme.

Tórax: ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos, sin soplos, dolor a la percusión de hemitórax derecho sobre sexto arco costal, ruidos respiratorios conservados.

Abdomen: hepatomegalia, bazo percutible no palpable, ruidos hidroaéreos presentes.

Genitourinario: lesión con costra que compromete el pene desde la base hasta el glande.

Extremidades: lesiones cubiertas con vendaje, muy dolorosas, se aplaza examen.

Piel:

Biopsia de piel Diciembre 2014: úlcera activa con cambios citopáticos virales (aclaramiento nuclear, inclusiones intracitoplasmáticas y nucleares).

Preguntas:

1. ¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?
2. Con base en la presentación de las lesiones cutáneas y la historia clínica, ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
3. ¿Cuál sería su aproximación diagnóstica?
4. Proponga un esquema terapéutico para el manejo de las lesiones de piel.

Se presentará el resultado definitivo de la biopsia y el estudio microbiológico de las lesiones durante la discusión del caso clínico.

Caso clínico No. 10, 5 de junio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

Caso Nº 10 Junio 05 de 2015

Edad: 18 años

Sexo: Masculino

Ocupación:  Estudiante

Natural de: Bogotá

Residente en: Bogotá

Informante al ingreso: Tía

Motivo de consulta:

“Convulsión y dolor articular”

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro de hace aproximadamente 2 hrs consistente en alteración del estado de conciencia con aparición de movimientos tónico-clónicos generalizados de aproximadamente 5 minutos de duración con resolución espontanea, sin aparente post-ictal. Adicionalmente manifiestan desde hace 2 semanas inflamación y dolor de intensidad progresiva  a nivel de rodilla izquierda sobre lesión crónica deformante de base (vease la revisión de los sistemas).

Revisión de los Sistemas:

Familiar manifiesta inflamación crónica (desde hace 4 años) -al parecer de origen no traumático- de rodilla izquierda con limitación funcional para la flexión/extensión y dolor ocasional asociado a deambulación. Adicionalmente refiere pérdida de aproximadamente 10 Kg en el último año. Dificultades en la alimentación por trastorno comportamental. No refiere síntomas  urinarios, no diarrea, no fiebre.

Antecedentes:

Patológicos: Hipoxia neonatal con retardo mental leve-moderado, Epilepsia focal potencialmente sintomática con ultima crisis en la infancia.

Quirúrgicos: No refiere.

Tóxico-alérgicos: No refiere.

Familiares: No refiere.

Farmacológicos: No refiere.

Epidemiológicos: Viajes frecuentes al departamento de Boyacá (finca de abuelos)

Examen Físico:

TA: 96/60, TAM 72, FC: 120 x min, FR: 18 x min, T: 36.8°C, SatO2: 93% con FiO2 al 0.21

Peso: 35Kg, Talla: 1.60 mts, IMC: 13.8 Kg/mt2

Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, cuello con adenopatias cervicales anteriores y posteriores blandas de aprox. 1x1 cm, sin ingurgitación yugular; Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin sobreagregados; Abdomen: Blando depresible, no doloroso, RsIs presentes; Extremidades: deformidad en rodilla izquierda con aumento de tamaño articular, sin cambios inflamatorios locales ni aparente derrame articular en flexión fija a 45° con limitación de flexión hasta 90°, retracción isquiotibial severa, atrofia muscular bilateral, no edema, adecuada perfusión distal; Neurológico: alerta, tranquilo, actitud pueril, bradipsiquico, hipoprosexico, orientado en persona y espacio, parcialemente en tiempo, juicio conservado,  obedece ordenes sencillas,  isocoria con normorreactividad a la luz y  la acomodación, no asimetría facial, pares bajos sin alteraciones, no permite valoración motora, moviliza 4 extremidades, respuesta plantar neutra bilateral, no menigismo, marcha no evaluada.

Paraclínicos de ingreso:

• Hemograma Leuc 22870/mm3, N: 83.7%, L: 9.2%, Hb 12.6, Hcto 40.7%, VCM 76.5, HCM 23.6, CHCM 30.9, plt 727000.
• VSG 92, PCR 13.9
• Ca 8.2, Cl 105, K 4.6, Na 131, creat 0.6, BUN 13, Glucosa: 100 mg/dL
• TGP 49, TGO 22, BT 0.3, BD 0.1, BI 0.2, FA 17

TAC cerebral simple: Hipodensidad frontal subcortical derecha sugestiva de edema vasogénico.

Evolución intrahospitalaria:

El paciente  no presenta nuevos episodios convulsivos, se solicita RMN cerebral y el servicio de neurología decide el inicio de levetiracetam 500mg vo c/12h.

Durante la observación clínica se nota al paciente con tos humeda persistente, se amplia posteriormente historia clínica con la madre que refiere el paciente presenta episodios intermitentes de tos con expectoración purulenta y diaforesis desde hace aproximadamente un año, ademas de episodio de adenitis cervical supurativa tratada con “antibióticos” hace 4 años.

Presenta episodio de hipotensión sostenida con sintomas de bajo gasto que requiere inicio de aporte de cristaloides con respuesta favorable llegando a TAM >65mmHg.

Radiografía del tórax:

RMN cerebral: Lesión focal cortico-subcortical post-central derecha, expansiva, biloculada,  con edema vasogénico perilesional y realce anular de 11x12x15 mm.

Se realiza abordaje complementario logrando el diagnostico e iniciando así la terapia respectiva. El paciente egresa vivo posterior a hospitalización para continuar manejo y en seguimiento adicional por nutrición y trabajo social.

1. ¿Cual es la aproximación  sindromática al ingreso del paciente?
2. ¿Qué etiologías son probables para el cuadro, de acuerdo a los hallazgos clínicos y paraclínicos del paciente?
3. ¿Cuál es el abordaje complementario que tomaria para aclarar el diagnóstico del paciente?