Caso clínico No 2, 6 de marzo de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

6 de Marzo de 2015

CASO CLÍNICO No. 2

DATOS GENERALES

Nombre: LPM Edad: 54 años Género: Femenino Natural y procedente: Vélez (S/der) Estado civil: Casada

Ocupación: Hogar - agricultora Vive con: esposo e hijos  Lateralidad: diestra Escolaridad: 1° primaria

Fecha de consulta: 14 de abril Informante: paciente

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente remitido de hospital regional por cuadro de 6 meses de evolución consistente en pérdida no intencionada de 10 kg de peso, fiebre no cuantificada, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, astenia y adinamia; en los últimos 15 días ha presentado varios episodios de emesis de aspecto alimentario sin mejoría con la toma de metoclopramida y la hidratación endovenosa, motivo por el cual consulta a hospital regional de donde remiten ante sospecha de etiología neoplásica.

Antecedentes:

Patológicos: niega Quirúrgicos: colecistectomía hace 1 año con peritonitis no hay mención de manejo instaurado en dicha hospitalización Farmacológicos: acetaminofén y metoclopramida GO: G5P5V5C0 domiciliarios no CCV ni mamografías Tóxicos: tabaquismo pasivo, bebedora de guarapo  Vacunales: niega Trasfusionales: niega Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: padre cardiópata

Vive en domicilio rural con luz eléctrica, agua de acueducto, uso de letrina, presencia de perros, gatos y aves de corral.

Revisión por sistemas:

Hiporexia, hábito intestinal sin cambios, no signos o síntomas de sangrado digestivo, no síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos

Examen Físico al ingreso:

Paciente en regular estado general, alerta

Signos Vitales:

FC: 98 FR: 22 TA: 106/70 SaO2: 90% al ambiente T: 38°c

Peso: 54 kg Talla: 160 cm IMC: 17.5  kg/m2 Glucometría: 88 mg/dL

Cabeza y cuello: Mucosas semisecas, leve palidez escleral, isocoria reactiva de 3mm, escleras anictéricas Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos no soplos,  Abdomen: Plano, depresible, RsIs+, no masas, no megalias, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho Extremidades: sarcopénica, llenado capilar <2”, Neurológico: paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb:11.7 Hto:34.5% VCM:84 HCM:29 RDW:16%  Plaq: 158.000 Leuco: 16.000 Neutro: 10.560 Linfo: 2000 Mono: 700 Eo:2720  

VSG: 45 mm/h

PT: 12.1 INR: 0.99 PTT: 30/29.6”

Creat: 0.9 BUN: 18

Bilirrubina total: 0.7 mg/dL Bil Directa: 0.2 mg/dL Bil indirecta: 0.5 mg/dL

AST: 47 ALT: 44 Fosfatasa alcalina: 127

Glicemia: 92 mg/dL

Rx tórax: reportada normal

Elisa para VIH: 0.7  no reactivo

                                                   

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN