Caso clínico profesor No 3, 13 de marzo de 2015

CASO CLÍNICO INFECTOLOGÍA

(Marzo de  2015)

Nota: Resumen de historia clínica de hospital de Leticia. No se hicieron modificaciones de fondo y solo se editó el texto para simplificar la evolución.

Historia y edición realizada por Camila Andrea Aguirre.

Responsable: Jorge Alberto Cortés

Lugar:                            Fecha: Sábado 20/12/2014. Hora: 23:25 h.

Ciudad: Leticia (Amazonas)

Hospital San Rafael de Leticia (II nivel)

Servicio: Urgencias.

Datos de identificación – Paciente:

Nombre: PFJ            Edad: 42 años, 4 meses.    Fecha de nacimiento: 13 /09/1972.

Natural de: Leticia (Amazonas).        Procedente de: Leticia (amazonas).

Dirección: Barrio EL Porvenir.        Estrato: Cero.

Ocupación: Albañil.            Estado civil: Unión libre.

Motivo de Consulta: “Me caí”.

Enfermedad actual: “Paciente que ingresa bajo estado de alicoramiento, que refiere que hace aprox. 2 horas sufre caída de aprox. 1.5 m con posterior herida supraciliar derecha, niega perdida de la conciencia”.

Antecedentes: Negativo.

Revisión por sistemas: Niega.

Examen físico:

Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia Cardiaca: 70 lpm. Frecuencia Respiratoria: 20 lpm. Temperatura: 36,5 °C. Glasgow: 15 / 15. Peso: 62 Kg.

Cara: Herida de aprox. 5 cm en región supraciliar derecha, se evidencia tabla ósea sin pérdida aparente de la continuidad, no se evidencian crépitos, escalones o deformidades.

Análisis: Paciente que sufre herida supraciliar derecha secundaria a caída de aprox 1.5 cm, sin escalones, ni crépitos, no se evidencia enoftalmos, ni signos que puedan sugerir fractura de piso o de techo de órbita, movimientos oculares conservados. Previa asepsia y antisepsia se infiltra herida con posterior afrontamiento de músculo con sutura absorbible y piel con seda sin complicaciones.

Impresión diagnóstica: Herida del párpado y región periorbicular derecha.

Se solicita: Rx de senos paranasales maxilar inferior – órbitas – articulaciones temporomandibulares.

Procedimientos ealizados: Sutura con Catgut cromado 4-0, seda silk 4 – 0 y prolene 4- 0

Plan:

1. Salida:

• Dicloxacilina (tab 500 mg) – 1 g VO cada 6 horas x 7 días.
• Diclofenac (tab 50 mg) – 25 mg cada 8 horas x 5 días.
• Cita control consulta externa.

Reconsulta por urgencias: 29/12/2014  -  8:37 h

MC: “No puedo abrir la boca”.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 años de edad con cuadro clínico de más o menos 3 días de evolución, caracterizado por dificultad para la apertura de la cavidad bucal, acompañado de disfagia y edema, rubor y calor en región palpebral derecha, paciente presenta antecedente de trauma en región supraorbitaria derecha, con herida de 3 cm de longitud que requirió sutura, paciente no presenta ninguna otra sintomatología asociada al cuadro clínico actual.

Examen físico:

SV: PA: 120/84 mmHg. FC: 84 lpm. FR: 20 rpm. T: 37,0 °C. Glasgow: 15/15. Sat O2: 98%.

Regular estado general, colaborador, hidratado. Cara: Normal, no evidencia de masas, herida en proceso de cicatrización.

Análisis:

Paciente con cuadro compatible con celulitis en región palpebral derecha que se deja en observación para toma de exámenes paraclínicos y valoración por medicina interna.

Impresión diagnóstica: Celulitis periorbitaria.

Paraclínicos:

Cuadro hemático: Hematocrito: 47,9%. Hemoglobina: 15,8 g/dL. Leucocitos: 8000 x mm3. Neutrófilos: 70%. Linfocitos: 25%. Eosinófilos: 5%. Basófilos: 0%. Monocitos: 0%. Cayados o bandas: 0%.

PCR: 0 mg/dL (Normal < 6).

Valoración por medicina interna (11:49 h):

EF: Cara: Ptosis palpebral derecha con leve salida de secreción. Hemiparesia de hemicara derecha. Boca: restricción a la apertura bucal. Faringe : no evaluable.

Análisis: Paciente de 42 años con antecedente de trauma en rostro, secundario a caída desde un puente, quien sufre laceración a nivel supraciliar derecho con exposición parcial de masa ósea, sin fractura, a quien se realizó sutura y quien en el momento refiere cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en edema palpebral, ptosis, hemiparesia en rostro y restricción para el movimiento de la mandíbula. Se considera el paciente pueda estar cursando con una parálisis secundaria al trauma por lo cual se decide hospitalizar para iniciar manejo, solicitar radiografía para evaluar articulación temporomandibular e interconsulta por cirugía maxilofacial.

Impresión diagnóstica:

1. Celulitis supraciliar derecha.
2. TCE.
3. Parálisis de Bell.

SS: Tac cráneo simple, Rx articulación temporomandibular, IC: Cirugía maxilofacial.

Plan:

1. Hospitalizar en medicina interna.
2. Se inicia manejo con Oxacilina 1 g IV cada 6 horas.
3. Protección gástrica y manejo analgésico.

Hospitalización servicio de medicina interna – 30/12/2014 a 03/01/2015

30/12/2014 – 11:10 h

Día 1 de hospitalización

Dx:

1. Parálisis facial de hemicara derecha.
2. Celulitis supraciliar derecha
3. Antecedente de traumatismo supraciliar.

S: Refiere persistencia de la inmovilidad en la mandíbula y sensación de secreción en ojo derecho. No refiere fiebre, cefalea, vomito u otra sintomatología. Tolera vía oral. Orina y deposiciones presentes, sin alteraciones.

O: estable hemodinámicamente.

EF: Cara: ptosis palpebral derecha con leve salida de secreción. Hemiparesia de hemicara derecha. Movimiento mandibular limitado. Ojos: presencia de edema palpebral derecho, herida suturada, presencia de secreción leve palpebral. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación, escleras anictéricas, movimientos oculares normales.

Se ordena lavado ocular con solución salina.

Presenta episodio de dificultad respiratoria, sialorrea persistente, con dificultad para la deglución. Refiere sensación de congestión nasal. Adecuada saturación, no taquicárdico, estable hemodinámicamente. Movimiento mandibular limitado. Se decide dejar con cabecera a 45° y O2 suplementario a 2 L/min.

Se revisan rx de cara y atm las cuales se encuentran dentro de límites de la normalidad. TAC de cráneo reporta edema de tejidos blandos y región periorbitaria de ojo derecho.

01/01/2015:

Evolución del día fue realizada a mano por problemas en el sistema. Se administró 200 mg iv de hidrocortisona para disminución de dificultad respiratoria. Inicio de claritromicina?

18:57 h

Se traslada a UCI (Intermedios) por presentar dificultad respiratoria. Por cuadro clínico respiratorio se decide toma de rx de tórax , toma de gases arteriales paso de sonda nasogástrica… Paciente en mal estado general diaforético con persistencia de dificultad  respiratoria con saturación de 89% mínima y máxima de 95% se encuentra con cánula nasal con oxígeno a 3 L/min por lo que se decide pasar a ventury al 50 %, se evidencia además sialorrea sanguinolenta paciente refiere haberse mordido la lengua. Tirajes supraclaviculares… paciente se encuentra ansioso y agitado… administración de midazolam 2 mg im ahora, se definirá conducta con paraclínicos.

Se revalora paciente, el internista decide que debe iniciarse intubación orotraqueal, sin embargo refiere que por magnitud y compromiso de cavidad se debe llamar a anestesiólogo para comentar a paciente y en caso tal que sea realizada por él ya que se trata de una intubación difícil.

SS: Suspender claritromicina.

19:55 h:

Paraclínicos: Potasio: 4,83 mmol/L. Sodio: 163,1 mmol/L. Cloro: 126 mmol/L. Glicemia 133 mg/dL. BUN: 71,8. Cr: 2,5 g/dL. PCR: 6 mg/L. Cuadro hemático: Hematocrito: 51,4%; Hemoglobina: 16,8 g/dL. Leucocitos: 22800 x mm3. Neutrófilos: 90%. Linfocitos: 7%. Eosinófilos: 3%.

Rx de torax: Múltiples infiltrados intersticiales con evidencia de proceso consolidativo en base pulmonar derecha.

Gases arteriales: Acidosis metabólica con evidencia de hipernatremia.

Se decide realizar intubación previa sedación con midazolam y relajación con vecuronio ya que paciente presenta parálisis facial con dificultad para apertura oral … se realiza intubación con tubo número 7,5, se realiza primer intento no satisfactorio … se procede a nuevo intento el cual es satisfactorio con adecuada posición de tubo. Se decide inicio de tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam 4,5 gr iv cada 12 horas.

Moderadas secreciones amarillas, fétidas de predominio bucal.

Se aumenta sedación porque despierta inquieto.

Orina hematúrica en drenaje de sonda vesical, se ordena uroanálisis.

Uroanálisis: Aspecto: turbio, Color: Amarillo, Densidad: 1030, pH: 5. Hemáties: 4-6 x C. Sedimento: Células epiteliales: 1-3 x C. Leucocitos: 6-8 x C. Bacterias: ++

02/01/2015

Presenta pico febril de 39,9°C, se le aplica dipirona (Amp. 2,5 g).

Enfermería refiere agitación psicomotora.

PA: 110 / 66 mmHg, FR: 30 x rpm. FC: 150 x min.

Se evidencia insuficiencia renal, por lo que se fuerza diuresis, además hipernatremia, con cálculo de déficit de agua de 7 litros, por lo que se corrige aporte hídrico, rx evidencia neumonía basal derecha, muy probablemente nosocomial, se considera por compromiso general y falla ventilatoria, solicitar remisión a tercer nivel, para manejo en UCI adultos y medicina interna, requiere vuelo ambulancia y familiar acompañante.

03/01/2015 – 9:00 h

Se da egreso para remisión a hospital de tercer nivel (Bogotá – Clínica Universitaria Colombia).

Preguntas:

1. ¿Cúal sería el enfoque sindromático del paciente?
2. Qué exámenes diagnósticos propondría?
3. Cúal es el diagnóstico diferencial etiológico?
4. ¿Considera que hasta el momento ha sido adecuado el manejo del paciente?