UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
CASO CLÍNICO No 4
Marzo 20 de 2015
Identificación:
Nombre: JNHJ
Género: Femenino
Edad: 14 años
Estado civil: Soltera
Natural: Sabana de Torres, Santander
Procedente: Sabana de Torres, Santander
Profesión: Estudiante de secundaria (séptimo grado)
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 26/08/2013 12:04:27 p.m. Fecha de egreso: 26/08/2013 10:32:12 p.m.
Motivo de Consulta: Paciente femenina adolescente quien llega remitida de Sabana de Torres por hipotensión y taquipnea con impresión diagnóstica de dengue grave
Enfermedad actual: Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, inicialmente en hipogastrio pero luego se generalizó, con emésis de contenido alimentario, deposiciones líquidas sin moco ni sangre (3 episodios), asociado a fiebre no cuantificada, posteriormente cefalea global, desde el día anterior a la consulta presenta deterioro clínico progresivo y aparición de disnea. Es llevada por su madre al Hospital de Sabana de Torres donde administran bromuro de hioscina 10 mg IV, lactado de Ringer 2000 cc, hidrocortisona 200 mg IV y morfina 3 mg IV, toman paraclínicos incluyendo prueba rápida para dengue IgM positiva. En el centro de remisión la paciente ingresa con taquipnea e hipotensa por lo que remiten al Hospital Universitario de Santander para continuar manejo.
Antecedentes Personales:
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Ginecológicos: Menarquia a los 11 años. Fecha de última menstruación: 1 de agosto/2013. Niega actividad sexual.
Epidemiológicos: Vive con su madre y un hermano en casa de concreto, con todos los servicios. No tiene mascotas. No contacto con animales. Nunca ha viajado fuera de Sabana de Torres
Antecedentes familiares:
Abuela materna con hipertensión arterial
Revisión por sistemas:
- Astenia, adinamia e hiporexia desde el inicio de los síntomas
- Niega manifestaciones de sangrado
- No tos, no rinorrea
- Hace dos meses presentó fiebre por una semana, con dolor abdominal generalizado y diarrea que resolvieron espontáneamente, no solicitó atención médica.
Examen físico de ingreso:
Paciente en regular estado general, alerta, afebril, con disnea.
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 120 por minuto,
Frecuencia respiratoria: 26 por minuto. Saturación: 95% con FiO2 0.32%
Tensión arterial: 75/50 TAM 58.33 mmHg,
Temperatura: 37.4 grados centígrados
Talla: 160 centímetros
Peso: 57 Kg
Índice de masa corporal: 22.2
Cabeza y cuello: Mucosa oral seca, conjuntivas normocrómicas, escleras sin ictericia, no adenopatías cervicales.
Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, difícil auscultar soplos, ruidos respiratorios con disminución del murmullo vesicular en ambas bases
Abdomen: Ruidos intestinales disminuidos, presencia de distensión abdominal, dolor generalizado a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
Extremidades: Eutróficas, sin presencia de edemas, tiempo de llenado capilar en 2 segundos.
Neurológico: Paciente alerta, habla coherente, no focalización no signos de irritación meníngea.
Piel: No se aprecian petequias ni equimosis.
Laboratorios
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Sitio de remisión
25/08/2013
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Ingreso
26/08/2013
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Hemoglobina (g/dL)
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14.6
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11.6
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Hematocrito (%)
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44
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34.6
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Leucocitos (células/mm3)
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6900
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4.720
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Neutrófilos (células/mm3) (%)
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2.277 (33%)
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1.840 (39%)
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Linfocitos (células/mm3) (%)
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4.623 (67%)
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896 (19%)
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Linfocitos reactivos (células/mm3) (%)
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944 (20%)
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Monocitos
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660 (14%)
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Mielocitos
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236 (5%)
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Metamielocitos
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48(1%)
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Plaquetas (células/mm3)
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216.000
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91.000
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AST (UI/L)
|
50.7
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ALT (UI/L)
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118.2
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Bilirrubinas totales (mg/dL)
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1.5
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Bilirrubina directa (mg/dL)
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0.9
| ||
Bilirrubina indirecta (mg/dL)
|
0.6
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Creatinina (mg/dL)
|
1.9
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BUN (mg/dL)
|
35.04
| ||
Sodio (meq/L)
|
140
| ||
Potasio (meq/L)
|
3.50
| ||
Cloro (meq/L)
|
96.8
| ||
PT (segundos)
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23 seg/control 12 seg
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INR
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1.9
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PTT (segundos)
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39 seg/control 28 seg
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Proteína C reactiva (mg/dL)
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345.3
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Gota gruesa
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Negativa
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Negativa
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Ig M antidengue
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Prueba rápida positiva
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Elisa VIH
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Negativo
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Hemocultivos (No 1 y 2)
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Negativos a las 24 horas
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Gases arteriales
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FiO2 0.32%, pH 7.274, PO2 2 90.4, PCO2 24.6, HCO3 11.1,
Base exceso -15.7
Lactato 11.5
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Radiografía de tórax
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Está expirada, se aprecia caradiomegalia, no se aprecian derrames pleurales, no focos neumónicos .
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Ecografía abdominal
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Encontramos en los planos superiores la presencia de un discreto derrame pericárdico con espesor de aproximadamente 4 mm. Importante taquicardia. Mínimo componente de derrame pleural izquierdo. En el lado derecho se observa apenas una discreta banda hacia el aspecto subpulmonar. Hígado tiene reforzamiento de los pequeños ecos porta. Se observa satisfactoriamente el flujo de la vena porta en el doppler color, también de las venas suprahepáticas. Hay importante volumen de líquido ascítico perihepático, subfrénico izquierdo y en los planos medio e inferior del hipogastrio, fosas iliacas y en menor cuantía en el espacio peritoneal anterior de la línea media. Aumento del contenido liquido de asas intestinales con peristalsis disminuida. No logramos ventana acústica para observación del páncreas. Bazo de longitud 10 cm y textura normal. La vesícula biliar tiene un discreto engrosamiento de su pared sin evidencia de otras densidades patológicas en los distintos planos anatómicos. Tampoco hay dolor a la presión del transductor. Riñones de textura normal con longitud de 10 a 11, no hay signo de uropatía obstructiva alta. Vejiga de contornos regulares y pared delgada, contenido con detritus móviles en su interior. No se precisan otros cambios en el presente estudio, indicándose una estrecha correlación con los demás parámetros clínicos y laboratorio.
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EVOLUCION: La paciente es hospitalizada, se inicia manejo con líquidos endovenosos, se inician trámites para UCI extrainstitucional. La paciente inicialmente mejora su tensión arterial con la reanimación hídrica, pero posteriormente la paciente presenta deterioro clínico progresivo, de nuevo con tendencia a la hipotensión, aumento de la taquipnea y alteración del estado de la conciencia (somnolencia).
NOTA DE REANIMACION (7:00 PM A 10:15 26/08/2013): Paciente adolescente quien ingresa por cuadro de malestar general, dolor abdominal, posterior cefalea y fiebre más deposiciones diarreicas quien ingreso a la institución en malas condiciones, cuando iba a ser trasladada a UCI presenta un primer paro cardiorrespiratorio (7:00 pm), se iniciaron maniobras de reanimación cardiocerebropulmonar básicas y avanzadas, con retorno de circulación espontanea (ritmo sinusal) después de 10 minutos de reanimación, se continuó con ventilación mecánica y manejo con vasopresores e inotropia, a las 8:00 pm paciente presenta nuevo episodio de asistolia, motivo por el cual se decide iniciar manejo con maniobras d reanimación con masaje externo, adrenalina, vasopresina, por presencia de abundante sangrado por sonda nasogástrica se decide iniciar manejo con hemoderivados, se pasa catéter venoso central yugular posterior con punción única, se pasa las infusiones de medicamentos y los hemoderivados (6 unidades de plaquetas y 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados), se continúan las maniobras de reanimación por un periodo de 2 horas y 15minutos, la paciente no responde, no presenta pulso, no presenta actividad eléctrica, se declara fallecimiento de la paciente a las 10:15 pm del 26/08/2013. Se ordena autopsia médico científica tratándose de una enfermedad de notificación obligatoria e interés público.
Preguntas:
- ¿Cuáles serían los diagnósticos sindromáticos al ingreso de la paciente?
- ¿Cuáles serían los diagnósticos de trabajo de la paciente?
- ¿Cuáles sería las opciones terapéuticas en está paciente?
- ¿Requiere la paciente exámenes adicionales?
- ¿Cuál es su interpretación de los resultados de la prueba rápida para dengue realizada en la paciente?
Héctor Amaya Santiago
Residente Infectología
Universidad Nacional de Colombia
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