Caso clínico No 23, 22 de agosto de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

22 de agosto de 2014

CASO CLÍNICO No. 23

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE –PEREIRA

Fecha de ingreso: 10 de enero de 2014

Sexo: femenino

Edad: 32 años

Natural de: La Virginia, Risaralda

Procedente de: Santuario, Risaralda

Ocupación: mesera

Estado civil: soltera

Motivo de consulta: Remitida de hospital de Santuario para manejo de infección urinaria.

Enfermedad actual: Paciente con cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por tos productiva, esputo purulento, asociado a fiebre, deterioro de la clase funcional a II/IV,  mialgias y cefalea. Refiere posteriormente dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, vómito.

Antecedentes: patológicos asma, farmacológicos uso ocasional de salbutamol. Alérgicos no refiere. Tóxicos: tabaquismo ocasional.

Epidemiológicos: viaje a Quibdó dos semanas antes.

Revisión por sistemas: no sangrado, no lesiones en piel. Refiere orina coloreada, dolor lumbar y disuria.

Al examen físico:

Paciente alerta, orientada, hidratada, ictérica, con oxígeno por cánula nasal

SV FC 96/min FR 22/min TA 96/57 Sat O2: 95% talla 1.50 m Peso 58 Kg

C/C mucosas húmedas, ictéricas

C/P ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios estertores bibasales.

Abdomen: dolor a la palpación en hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal.  Puño percusión negativa.

Extremidades: simétricas sin edema, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: sin focalización

Paraclínicos:

Hemograma: Leucocitos 5800, neutrófilos 5010, linfocitos 470, Hb 10.9 g/dl, VCM 80.6, plaquetas 50.000.

PT 19.1 (13.5), PTT 38.7 (30), creatinina 0.6, BUN 11.

Ecografía de abdomen: normal.

Ecografía renal y de vías urinarias: normal.

Gases arteriales: pH 7.45, pCO2 28, pO2 161, HCO3 19.5, BE -4.5.

ALT 140, AST 112, LDH 1296, BIlirrubina total 2, bilirrubina indirecta 1.5.

Uroanálisis: leucocitos negativo, bacterias +. Bilirrubinas 1.

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus diagnósticos etiológicos?

¿Qué paraclínicos adicionales recomendaría?

¿Qué tratamiento iniciaría?

Caso clínico No 22, 8 de agosto de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

8 de Agosto de 2014

CASO CLÍNICO No. 22

DATOS GENERALES

Nombre: OJGC Edad: 34 años Natural y procedente: Chocontá (Cund) Estado civil: casado Ocupación: vigilante Religión: Católico Vive con: esposa y padres Lateralidad: diestro Fecha de ingreso: 01-feb Fecha de egreso: 03-feb

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor precordial tipo opresivo de intensidad 6/10 continuo, no irradiado, no asociado a nauseas, con deterioro de clase funcional de I a III/IV, asociado a diaforesis y astenia por lo que consultó a hospital local, donde se prescribió ibuprofeno con lo que el dolor cede en forma parcial y es dado de alta. El dolor persistió con intensidad de 3/10 incrementándose hasta llegar a intensidad de 10/10, por lo que reconsulta a centro asistencial, refiere en la segunda consulta que el dolor precordial se había tornado de características opresivas a nivel de hemitórax izquierdo, asociado a tos con expectoración hialina y ortopnea, motivo por el cual es remitido a 3er nivel de atención ante sospecha de enfermedad coronaria. Al ingreso se inicia reanimación con cristaloides, terapia antimicrobiana con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, durante su evolución presenta evolución tórpida dada por falla respiratoria hipoxémica, por lo que requirió intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva e inicio de soporte vasoactivo titulado, se realiza trasfusión de plaquetas; el día 3 de feb presentó paro cardiorrespiratorio con ritmo de paro asistolia por lo que se realizaron maniobras de reanimación durante 20 minutos sin lograr mejoría por lo que se declara fallecido y se solicita necropsia.  

Antecedentes:

Patológicos: niega Quirúrgicos: niega Farmacológicos: ibuprofeno, acetaminofén Tóxicos: tabaquismo ocasional, bebedor de alcohol social cada semana Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: niega

Revisión por sistemas:

No alteración en hábito alimentario, peso sin cambios, hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos previamente

Examen Físico al ingreso:

Paciente en regular estado general, afebril, hidratado

Signos Vitales: FC: 112 FR: 28 TA:92/64 TAM:73 SaO2: 92% con O2 por CN a 2 L/min T:36.5°c

Peso: 75 kg Talla:166 cm IMC: 27.2 kg/m2 Glucometría: 103 mg/dL

Cabeza y cuello: Mucosas semisecas, no ingurgitación yugular Tórax: MV disminuido a nivel de base pulmonar izquierda RsCs rítmicos taquicárdicos velados no soplos,  Abdomen: Blando, depresible, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación. Extremidades: no edemas, llenado capilar 3” Neurológico: paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb:15.5 Hto:45.5% Plaq: 19.000 Leuco: 11.100 Neutro: 9600 Linfo: 700 Mono: 600 PT: 15.4 INR:1.12 PTT: 25.2”

Creat: 2.94 BUN: 65.1

Na+:136.3  K+:2.86 Cl-:101.9 Ca++:7.4 Mg++:2.14

Albúmina:2.02 AST:119 ALT:46

PCR: 28.4 Troponina I: 0.02 Glucemia: 102mg/dL

Gases arteriales: pH 7.30 PO2 79.3 PCO2 29.4 SATO2 93.7% FIO2 0.28 BE -11.4 HCO3 14.4 LACTATO 2.4 DELTA H +17.3 PaFiO2 283

Elisa para VIH: no reactivo

Hemocultivos para gérmenes aerobios: en proceso

EKG:

02-feb Ecografía abdominal total: hígado de forma y ecogenicidad normal, aumentado de tamaño con lóbulo derecho de 19 cm, no se definen lesiones focales o difusas. Vesícula biliar distendida de paredes delgadas sin lesiones en su interior. Vía biliar de intra y extrahepática de curso y calibre normal. Riñones presentan tamaño, forma y ecogenicidad normales, diferenciación corticomedular preservada, no hay dilataciones pielocaliciales ni colecciones perirrenales. Bazo de ecogencidad homogénea con diámetro de 10 cm.

02-feb Ecografía de tórax: hemitórax izquierdo derrame pleural de disposición libre con distancia interpleural de 40 mm, adecuada excursión y movilidad diafragmática.

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN