Caso clínico No 22, 8 de agosto de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

8 de Agosto de 2014

CASO CLÍNICO No. 22

DATOS GENERALES

Nombre: OJGC Edad: 34 años Natural y procedente: Chocontá (Cund) Estado civil: casado Ocupación: vigilante Religión: Católico Vive con: esposa y padres Lateralidad: diestro Fecha de ingreso: 01-feb Fecha de egreso: 03-feb

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor precordial tipo opresivo de intensidad 6/10 continuo, no irradiado, no asociado a nauseas, con deterioro de clase funcional de I a III/IV, asociado a diaforesis y astenia por lo que consultó a hospital local, donde se prescribió ibuprofeno con lo que el dolor cede en forma parcial y es dado de alta. El dolor persistió con intensidad de 3/10 incrementándose hasta llegar a intensidad de 10/10, por lo que reconsulta a centro asistencial, refiere en la segunda consulta que el dolor precordial se había tornado de características opresivas a nivel de hemitórax izquierdo, asociado a tos con expectoración hialina y ortopnea, motivo por el cual es remitido a 3er nivel de atención ante sospecha de enfermedad coronaria. Al ingreso se inicia reanimación con cristaloides, terapia antimicrobiana con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, durante su evolución presenta evolución tórpida dada por falla respiratoria hipoxémica, por lo que requirió intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva e inicio de soporte vasoactivo titulado, se realiza trasfusión de plaquetas; el día 3 de feb presentó paro cardiorrespiratorio con ritmo de paro asistolia por lo que se realizaron maniobras de reanimación durante 20 minutos sin lograr mejoría por lo que se declara fallecido y se solicita necropsia.  

Antecedentes:

Patológicos: niega Quirúrgicos: niega Farmacológicos: ibuprofeno, acetaminofén Tóxicos: tabaquismo ocasional, bebedor de alcohol social cada semana Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: niega

Revisión por sistemas:

No alteración en hábito alimentario, peso sin cambios, hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos previamente

Examen Físico al ingreso:

Paciente en regular estado general, afebril, hidratado

Signos Vitales: FC: 112 FR: 28 TA:92/64 TAM:73 SaO2: 92% con O2 por CN a 2 L/min T:36.5°c

Peso: 75 kg Talla:166 cm IMC: 27.2 kg/m2 Glucometría: 103 mg/dL

Cabeza y cuello: Mucosas semisecas, no ingurgitación yugular Tórax: MV disminuido a nivel de base pulmonar izquierda RsCs rítmicos taquicárdicos velados no soplos,  Abdomen: Blando, depresible, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación. Extremidades: no edemas, llenado capilar 3” Neurológico: paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb:15.5 Hto:45.5% Plaq: 19.000 Leuco: 11.100 Neutro: 9600 Linfo: 700 Mono: 600 PT: 15.4 INR:1.12 PTT: 25.2”

Creat: 2.94 BUN: 65.1

Na+:136.3  K+:2.86 Cl-:101.9 Ca++:7.4 Mg++:2.14

Albúmina:2.02 AST:119 ALT:46

PCR: 28.4 Troponina I: 0.02 Glucemia: 102mg/dL

Gases arteriales: pH 7.30 PO2 79.3 PCO2 29.4 SATO2 93.7% FIO2 0.28 BE -11.4 HCO3 14.4 LACTATO 2.4 DELTA H +17.3 PaFiO2 283

Elisa para VIH: no reactivo

Hemocultivos para gérmenes aerobios: en proceso

EKG:

02-feb Ecografía abdominal total: hígado de forma y ecogenicidad normal, aumentado de tamaño con lóbulo derecho de 19 cm, no se definen lesiones focales o difusas. Vesícula biliar distendida de paredes delgadas sin lesiones en su interior. Vía biliar de intra y extrahepática de curso y calibre normal. Riñones presentan tamaño, forma y ecogenicidad normales, diferenciación corticomedular preservada, no hay dilataciones pielocaliciales ni colecciones perirrenales. Bazo de ecogencidad homogénea con diámetro de 10 cm.

02-feb Ecografía de tórax: hemitórax izquierdo derrame pleural de disposición libre con distancia interpleural de 40 mm, adecuada excursión y movilidad diafragmática.

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN