Caso clínico No 15, 13 de junio de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No 15

13 de junio de 2014

Datos de indentificación:

Nombre: EJG

Edad:  30 años

Natural:  San Martin, Cesar

Procedente: San Martin, Cesar

Ocupación:  Mensajero

Estado civil:  Soltero

Religión:  Católica

Escolaridad: Secundaria completa

Fecha de ingreso: 3/octubre/2013 (13+50 horas)

Fecha de egreso:  4/octubre/2013 (04+30 horas).   Estado al egreso:  Fallecido

Motivo de consulta:  “No puedo caminar”

Enfermedad actual:  Paciente previamente asintomático con cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por malestar general y aparición de  mialgias y artralgias en las 4 extremidades, refiere dolor en estructuras musculares de intensidad leve (3/10 escala visual análoga) que  con el transcurso del tiempo  aumentó de intesidad hasta llegar a ser de 10/10,  con prediminio en los miembros inferiores, con limitación para la bipedestación y desde el día de ayer con postración en cama; motivo por el cual es llevado por familiares al Centro de Salud de San Martin donde interpretan el cuadro clínico como Síndrome de Guillain Barré y remiten al Hospital Universitario de Santander para valoración por el servicio de Neurología.  El paciente refiere que nunca habia presentado síntomas similares previamente,  niega antecedente de cualquier trauma relacionado con la aparición del dolor.

Antecedentes personales:

• Patólogicos:  Niega
• Quirúrgicos:  Niega
• Hospitalizaciones:  Niega
• Toxicológicos:   No fuma, bebedor de alcohol cada 15 días sin llegar a la embriaguez, no consumo de drogas psicoactivas.
• Alérgicos:  Niega alergía a medicamentos  
• Transfusionales:  Niega

• Antecedentes epidemiológicos:  Vive en San Martin con la madre,  vivienda de concreto, cuenta con todos los servicios: agua potable, luz y alcantarillado.  No ha viajado fuera de San Martin en los últimos seis meses.  Como único evento que el paciente resalta es la ingesta de una ensalada de frutas que le regaló su exnovia  hace tres días (un dia antes del inicio de los síntomas).

Antecedentes familiares:

• Niega

Revisión por sistemas:

• Dificultad respiratoria 12 horas  antes del ingreso,  no acompañada de tos ni de  expectoración.
• El paciente niega fiebre.
• Astenia, adinamia, hiporexia desde el inicio del cuadro.
• Nauseas en el día de ayer sin emesis.
• No dolor abdominal.
• No alteración en el patrón de la deposición.
• No síntomas urinarios.

EXAMEN FÍSICO:

Paciente  en mal estado general, alerta, disneico, febril al tacto, diaforesis profusa, en decubito supino obligado,

Signos vitales:

• Frecuencia cardiaca: 140 por minuto
• Frecuencia respiratoria:  28  por minuto
• Tension arterial: 100/60
• Temperatura: 39.0 grados centígrados
• Peso: 90 kilogramos, Talla 175, IMC 29.38 kg/m2

Cabeza y cuello:  Mucosa oral seca, conjuntivas rosadas, escleras con ligero tinte icterico, cavidad oral:  adecuada higiene, sin lesiones, no adenopatías cervicales, no ingurgitación yugular

Tórax:  Ruidos cardiacos taquicardicos, sin soplos, ruidos respiratorios:  murmullo vesicular conservado sin agregados, sin presencia de tirajes.  Vellos de la piel del tórax anterior rasurados, no se aprecia eritema o secreción en folcículos pilosos.

Abdomen:  Blando, no distendido,  dolor abdominal generalizado a la palpación profunda, no se palpan visceromegalias. Ruidos intestinales disminuidos.

Extremidades:  Eutróficas, tiempo de llenado capilar 3 segundos, dolor a la palpación  en las 4 extremidades (estructuras musculares y articulaciones),  hay dolor  a la palpación en muslos y pantorrillas,  sin evidenciar edema, calor o rubor. Dolor a la palpación de las articulacones de miembros superiores e inferiores, sin presencia de calor, eritema o edema.   Dolor a la movilización de todas las extremidades, con arcos de movimiento disminuidos.  

Genito-urinario:  Testículos  simétricos, no dolorosos, escroto sin lesiones, no edema, calor o eritema,  no secreción uretral, no adenopatias inguinales.

Neurológico:  Paciente alerta,  habla coherente,  no compromiso de pares craneales,  disminución de la fuerza por presencia de dolor, fuerza de miembros superiores 4/5 y en miembros inferiores 3/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada, reflejos miotendinosos conservados. No signos de irritacion meningea

Piel:  No se aprecian heridas, no se evidencian lesiones que sugieran picaduras, no lesiones costrosas, no se encuentra eritema, calor, rubor o secreción en foliculos pilosos, no petequias ni equimosis, no se aprecia en ninguna región anatómica áreas de induración, edema o calor.

PARACLÍNICOS

	3 de octubre de 2013
Cuadro Hemático
Hemoglobina (g/dL)	14.1
Hematocrito (%)	41
Leucocitos (células/mm3)	18.900
Neutrófilos (células/mm3)	17.010
Linfocitos (células/mm3)	1.700
Plaquetas (células/mm3)	130.000
Creatinina (mg/dL)	1.3
Nitrógeno ureico (mg/dL)	48
AST (UI/L)	189
ALT (UI/L)	170
Bilirrubinas totales (mg/dL)	2.1
Bilirrubina directa (mg/dL)	1.4
Bilirrubina Indirecta (mg/dL)	0.7
Fosfatasa alcalina (UI/L)	159
Proteina C reactiva semicuantitativa (mg/L)	96
Elisa VIH	Negativo
Hemocultivos	En proceso
CPK total	solicitada pero no reportada
LDH	solicitada pero no reportada
Gases arteriales de ingreso	FiO2 0.32 pH: 7.2 PaO2: 85 PaCO2: 21 HCO3:  14 Base exceso efectiva: - 10 Lactato: 6
Radiografía de tórax portatil de ingreso	Sin evidencia de alteraciones pleuro pulmonares

Resumen de evolución:

El paciente cursa con deterioro clínico progresivo,  presenta hipotensión para lo que e inicia soporte vasopresor con adrenalina y posteriormente vasopresina , presenta dificultad respiratoria progresiva con disminución de los indices de oxigenación hasta llegar a insuficiencia respiratoria por lo que se hace intubacion orotraqueal y se conecta a ventilación mecanica,  siendo las  00+30 horas del 4/octubre/2014 presenta paro cardiaco presenciado (ritmo de paro asistolia), después de 10 minutos de reanimación el paciente retorna a circulación espontánea (con ritmo sinusal),  siendo las 03+50 horas del 04/octubre el paciente presenta nuevo paro cardiaco presenciado (ritmo de paro asistolia),  después de 40 minutos de reanimaciòn el paciente no reponde, se suspenden maniobras y se declara fallecimiento del paciente siendo las 04+30 horas del 04/octubre/2014.  Se indica autopsia medico cientìfica, sin embargo, los familiares no aceptaron.

PREGUNTAS:

Cuales son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos al ingreso del paciente?

Qué estudios complementarios indicaría al ingreso del paciente?

Cual sería el plan de manejo al ingreso del paciente?

Héctor Amaya Santiago

Residente Infectología

Universidad Nacional de Colombia