Caso clínico No 14, 6 de junio de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

6 de Junio de 2014

 

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

6 de Junio de 2014

CASO CLÍNICO No. 14

DATOS GENERALES

Nombre: JKMG Edad: 17 años Natural y procedente: Bogotá

Estado civil: soltera Ocupación: estudiante 11° bachillerato

Religión: Católica EPS-S: Capital SaludVive con: madre y Padre Fecha de ingreso: 20-feb-14

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico que inicia en el 2010 consistente en masa en antebrazo derecho, que ha crecido con el tiempo de manera acelerada, con múltiples consultas médicas con diagnóstico de sarcoma de Ewing iniciándose manejo oncológico; estuvo hospitalizada del 30 de enero/14 hasta el 17 febrero por cuadro de neumonía con derrame pleural izquierdo, reingresa el  20 de Febrero para realización de toracoscopia  + biopsia + toracostomía cerrada derecha ordenada en hospitalización por grupo de cirugía de tórax, durante posoperatorio en pisos de oncología pediátrica presenta el 25 de feb deterioro de clase funcional de II a IV/IV, asociado a ortopnea, no DPN, no edemas, por lo que se traslada a UCI, paciente se encuentra con fiebre de 38.5°C sin otro síntoma adicional asociado.

Antecedentes:

Paciente con Diagnóstico oncológico de sarcoma de Ewing con Diagnóstico octubre de 2012 tercio proximal de radio derecho estadio III por metástasis pulmonares a estudio recibió tratamiento alternativo, con medicina naturista), ante aumento de tamaño de lesión reconsulta el 10 julio 2013, se realiza manejo quirúrgico e inicio de quimioterapia.

Resumen de quimioterapia (relevante):

Semana 0: VDC: 7-8 agosto, presenta extravasación de doxorrubicina en mano izquierda.

Semana 12: VDC: 29 diciembre 2013. Neutropenia febril y herpes simple.

Patológicos: Neumonía complicada con derrame pleural izquierdo egreso el 17-feb Quirúrgicos: biopsia de la lesión el 4 de octubre de 2012, amputación transhumeral derecha julio 15/13, implantación de catéter para QT agosto/13, toracoscopia  + biopsia +  toracostomía  cerrada derecha 21 feb/2014 Farmacológicos: Pregabalina 75x1, ACMF 1 g VO c/8 h Tóxicos: niega Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: niega

Revisión por sistemas:

No alteración en hábito alimentario, peso sin cambios, hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos

EF al ingreso de UCI pediátrica:

Paciente en regular estado general, afebril, hidratada

SV: FC: 106, FR: 28 TA:90/60 TAM:70 SaO2: 83% al ambiente 96% con O2 por Venturi al 40% T:36.5°c Peso: 44 KG Talla:154 cm SCT: 1.36m2

Cabeza y cuello: Palidez mucocutánea, conjuntivas hipocrómicas, mucosa oral húmeda cuello móvil, Tórax: uso de músculos intercostales, toracostomía permeable drenaje líquidos hemático de 50 mL, MV disminuido a nivel de campo pulmonar derecho RSCS rítmicos taquicárdicos no soplos,  Abdomen: blando depresible no masas no megalias, no refiere dolor a la palpación. Extremidades: muñón de brazo derecho sin signos de infección Neurológico: paciente alerta, orientada no se observan signos de focalización, Glasgow 15/15.

Laboratorios relevantes:

• Citoquímico de líquido pleural 12-feb: aspecto amarillo, coágulo no presenta,  Gram: no se observan microorganismos ZN negativo, KOH negativo, recuento celular leuco: 3600 neu: 14% mono: 86% hematíes: 10.000 frescos 70% crenados 30% pH 7.0 proteínas 5.63g/dL glucosa 95mg/dL LDH 203.97
• ADA líquido pleural. 12-feb 60 UI/L
• Hemocultivo para hongos: negativo a los 42 días de incubación
• CH: Leuco: 13.690 neu: 11.010 linfo: 1.370 mono: 1.270 hb:11.6 hto: 37.2% VCM: 90.7 HCM: 31 RDW: 16.5% plaq:  444.000 PCR:18.8 (0-3)
• PT: 14.9 INR: 1.1 PTT: 33.5/28”
• Na+:136 K+: 3.9 Cl-:104 Mg++:1.7 P:5.2 Ca++: 8.7
• Creat: 0.49 BUN: 6.62
• BT: 0.39 BD: 0.17 BI: 0.22 ALT: 42 AST: 24
• TSH: 0.76 T4 libre: 1.39
• Ecocardiograma TT: Julio 15/13: FEVI 69% normal para su edad y condición.

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN