Caso clínico No 17, 27 de junio de 2014

Caso clínico No 17

27 de junio de 2014

41 años

Femenino

Contadora

Natural: Marquetalia (Caldas)

Procedente de Bogotá

Casada

Fecha ingreso: 9 Mayo

MC: “He venido varias veces por fiebre y sudadera”

EA: Refiere 3 semanas de evolución de picos febriles, de predominio nocturno, asociados a escalofrios, malestar general, astenia, adinamia, hiporexia, tos seca intermitente, odinofagia y otalgia bilateral, por lo que ha consultado en múltiples oportunidades, le formularon manejo con Amoxicilina, sin mejoría, reconsulto hace 5 dias, dan egreso con azitromicina + acetaminofen, con persistencia de la sintomatología por lo que consulta nuevamente.

Revisión por sistemas:

Refiere pérdida de 4 Kg en 1 mes.

Niega síntomas urinarios irritativos.

Niega disnea o dolor torácico.

Niega cambios en el hábito intestinal.

Antecedentes:

Pat: Beta-Talasemia Dx hace 10 años, hipotiroidismo

Qx: No

Tox: No

Alerg: No

Fmcol: Levotiroxina 75 mcg x 1

Tranfusionales: No

Fmliares: Madre HTA, abuelo y tios cáncer.

Examen físico:

Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratada

TA 90/60  FC 110  FR 18  T 37,9 °C  SatO2 97% (0,21)  Peso 53,2 Kg  Talla 1,60 m

Isocoria normoreactiva, mucosas humedas, hipocrómicas, anictéricas, orofaringe normal.

Cuello sin adenopatías, ingurgitacion yugular, ni otras lesiones

Torax: normoexpansible, sin tirajes, murmullo vesicular conservado en todos los campos, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni agregados

Abdomen : Blando, hepatomegalia dolorosas 3 cm por debajo del reborde costal, murphy negativo, sin masas.

Extremidades: Eutroficas, sin edemas, sin lesiones en piel.

Neurologico: Alerta, orientada, sin signos de focalizacion aparente. Fondo de ojo bilateral normal, no hemorragias, ni exudados. Fuerza simetrica 5/5 reflejos simetricos ++/++++. No signos meníngeos.

Paraclínicos de ingreso:

CH: Hb 9,9  Hcto 30,3%  VCM 79,1  HCM 25,8  RDW 15,9%  Leuc 11210  N 77%  L 16%  Plt 383000

Reticulocitos: 1,59%

FSP: Globulos rojos con hipocromía ligera, policromatofilia ligera, plaquetas normales, con macroplaquetas y escasos agregados plaquetarios, glóbulos blancos normales en número con neutrofilia moderada

PO: Cel +++  Bact +++  Leuc 2-4   Gram de orina: BGP > 25 x campo

Urocultivo: Negativo 48 h

LDH 142,7 U/L

PCR 275,14 mg/L

Ac urico: 2 mg/dL

Calcio 8,6 mg/dL

Creatinina: 0,54

P: 3,6 mg/dL   K: 3,88 mEqu/L  Na 137

ALT 107,5  AST 61,9

Procalcitonina 0,33 ng/mL

11 Mayo:

HIV anticuerpos: Negativo

Hemocultivos: Negativos a los 5 dias de incubación

Ecografia de abdomen total:

El hígado es de localización, forma y ecogenicidad normal, sin evidencia de lesiones focales o difusas. Hay leve aumento en el tamaño del hígado (16cms) valor normal 15 cms. Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesiones en su interior.

La vía biliar intra y extrahepática es de curso y calibre normal.

La porción visualizada del páncreas (cabeza y cuerpo) es de características ecográficas normales.

El bazo es de localización, forma, tamaño y ecogenicidad normal.

Los riñones tienen localización, forma y tamaño normal. No hay dilatación de los sistemas colectores.

Aorta de curso y calibre normal.

Vejiga parcialmente distendida lo que limita su valoración

Útero de apariencia ecográfica normal para la edad.

No se detecta líquido libre en cavidad abdominal

11 Mayo:

Valoración medicina interna

Paciente con emesis de contenido alimentario en la noche, persiste con malestar general, astenia y adinamia.

TA 76/42  FC 116 x min  FR 22 x min  T 37.8°C  SaturaciónO2: 93% (0,21)

Examen físico sin cambios.

Concepto: Paciente con cuadro febril de posible etiología infecciosa, sin documentarse aún foco, con LDH normal, sin embargo PCR elevada, considerandose inicio empirico de antibioticoterapia (piperacilina/tazobactam 4,5 gr IV c/ 6 h), se esperan hemocultivos y urocultivo, se indica estudio con TAC abdominal contrastado, TAC de torax y serología para VIH. Se solicita traslado a cuidado intermedio.

Valorada por hematología, quienes consideran que no hay actividad de beta-talasemia, ni sospecha de síndrome mieloproliferativo, no consideran indicación de estudio de médula ósea.

12 Mayo:

Valorada por infectología quienes consideran paciente femenina con beta talasemia de base, sin inmunosupresion farmacologica con cuadro febril de 6 semanas de evolucion, con repercusion hemodinamica reciente, sin foco infeccioso clinicamente manifiesto. Tiene clinica respiratoria, y hallazgos inespecificos peribronquiales en la radiografia simple. Por lo que se sugiere continuar piperacilina tazobactam empirica, no considero indicado asociación con otro antibiotico por el momento. Se recomienda solicitud de TACAR de torax para caracterizar mejor hallazgos de radiografia simple y por clinica respiratoria, solicitar ecocardiograma transesofagico.

Se solicita prueba de tuberculina.

Seguimiento de hemocultivos.

Nueva valoracion con resultados.

TAC de abdomen con contraste: Normal

TACAR de tórax: Nódulo pulmonar redondeado de bordes bien definidos en segmento apical basal derecho, de menos de 5mm. Atelectasias bibasales. No se observan otras alteraciones en el parenquima pulmonar.

14 Mayo:

Valorada por neumología, quienes consideran pequeño nodulo pulmonar posiblemente incidental, por ser muy pequeño y periférico, sin alteraciones adicionales en parenquima ni mediastivo. Pendiente realización de PPD y considerar nuevo TAC con protocolo para nódulo.

Ecocardiograma TE: Funcion sitolica y diastolica biventricular conservada en reposo, insuficiencia valvular tricuspídea leve. PSAP 22-27. Derrame pericárdico leve posterior, sin efecto hemodinamico.

17 Mayo:

Medicina interna: Se atiende llamado de enfermeria por rash de aparicion subita en piernas, descrito como macular, eritematoso, confluente, no pruriginoso.

Al momento del examen fisico sin lesiones en piel.

PPD: Negativa.

No es posible realización de TAC de torax con protocolo para nódulo por tamaño del mismo.

21 de Mayo:

Gamagrafia con leucocitos marcados: Sin evidencia gamagráfica de foco inflamatorio agudo.

Paciente con cuadro febril en resolucion, hace 5 dias sin fiebre, con marcadores inflamatorios en descenso, sin evidencia de foco infeccioso claro, se considera descartada fiebre de origen hematologico, en el momento no causa clara de fiebre, sin embargo no nuevos episodios febriles despues de inicio de antibioticoterapia, completo 10 dias de tratamiento, con gammagrafia con leucocitos marcados negativa para foco inflamatorio agudo, se decide dar de alta para continuar

estudios ambulatorios.

29 de Mayo:

Medicina interna – Respuesta de interconsulta

Paciente con HC conocida, quien presenta pico febril el día 22 de mayo menor de 39 grados pero sin evidencia de nuevos picos. Inicio de lumbalgia hace 4 dias con posterior dolor en miembros inferiores el cual ha ido disminuyendo de intensidad con limitacion funcional.

Al examen físico TA 120 /70  FC 108 x min  FR 19 xmin

Paciente con palidez facial, no ingurgitacion yugular, ni adenopatías.

Orofaringe normal, otoscopia normal

Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, taquicardicos, ruidos respiratorios normales

Abdomen blando, depresible, ruidos intestinales ++, no megalias, ni dolor

Extremidades sin edemas con fuerza próximal y distal conservada, sin sinovitis, sin raynaud, con marcada sensibilidad en masa muscular de pantorrillas bilateral, con máculas hiperpigmentadas en cara posterior y distal de piernas bilateral con nódulo bilateral de 1-5 cm de diámetro, pulsos normales, simétricos.

¿Cuál es diagnóstico sindromático?

¿Que diagnósticos etiológicos propone?

¿Cuál es su abordaje diagnóstico?

¿Propuesta terapéutica?