Caso clínico No 21, 1 de agosto de 2014

Caso clínico No 21, 1 de agosto de 2014

Masculino

19 años

Natural y procedente de Bogotá

Ingreso: 08 Septiembre

Paciente quien ingresa por cuadro de 2 semanas de evolución, consistente en cefalea, asociada a escalofrio y sensación de ansiedad, por lo cual es valorado por psiquiatría, quienes inician manejo con clonazepam. Posteriormente presenta odinofagia y fiebre, es valorado por médico domiciliario, con congestión faringea, es enviado a urgencias, donde manejan con penicilina benzatínica y Winadeine F ®, a las 24 horas persiste la sintomatología, por lo que reconsulta y envian a casa con nimesulide. Hace 2 días presenta tinte ictérico, nauseas e hiporexia, dolor abdominal y emesis en 2 ocasiones, motivo por el cual consulta a urgencias nuevamente.

RxS: Coluria de 8 días de evolución

Antecedentes:

Med: No

Qx: Osteosintesis dedos de pie derecho (Febrero 2013)

Tox: No

Alerg: No

Epidem: Niega consumo de psicofarmacos, tatuajes

Transfusionales: No

Paciente en regular estado general, ictericia generalizada, Alerta, orientado, deshidratado, afebril.

TA 100/60 FC 88 FR 20

Tinte icterico generalizado. Mucosas humedas, rosadas. Orofaringe sin lesiones.

RsCsRs sin soplos, murmullo vesicular conservado.

Abdomen globoso, RsIs disminuidos, hepatomegalia dolorosa, sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades sin edemas.

Piel: Múltiples lesiones costrosas de acne y algunas maculas hiperpigmentadas que comprometen espalda, torax, región glutea bilateral, sin induración, sitio de aplicación de inyecciones intramusculares sin alteraciones.

Neurologico: Sin déficit

11 de Septiembre:

Se atiende llamado de enfermería, se encuentra paciente en compañía de los padres, en mal estado general, polipneico, alerta, orientado, hidratado, febril, con tinte ictérico generalizado.

TA 115/77 FC 111 FR 24 T 38.7 SATO2 91% FIO2 24%

Examen físico sin cambios.

Se considera paciente con deterioro clínico progresivo, con síndrome ictérico severo, de etiología no esclarecida, dado el estado clínico del paciente y el alto riesgo de complicaciones se traslada a unidad de cuidado intermedio para vigilancia estricta. Además valorado por gastroenterología, quienes por signos de respuesta inflamatoria sistémica, deciden asociar cubrimiento antibiótico con ampicilina/sulbactam.

Paraclinicos:

08 Sept:

FA 287  AST 914  ALT 677  BT 12  BD 9,59  BI 2,43  Glicemia 98,9

CH: Hb 13,1  Hcto 32,8%  Leuc 13980  N 6090  L 6270  M 1050  Linfocitos atipicos 1%  Cayados 1%

PTT 31,3/27,6  PT 15/11,1  INR 1,34  

09/ sept: CH: Hb 12  Hcto 36,1%  Leuc 15850  N 5390  L 6500  M 770  Linfocitos atipicos: 3%  Cayados 0%  Plt 162000

IgM Hepatitis A: 0,33 (Negativos)

Creatinina 1,04

Ecografia de higado y vias biliares: Normal

TAC torax: No hay evidencia de lesiones evolutivas ni activas del parénquima pulmonar, ni derrames pleurales.

La silueta cardiomediastínica es de aspecto normal.

En el mediastino se observan el corazón  y los grandes vasos de aspecto normal.

La tráquea, la carina y los bronquios fuente tienen calibre normal.

No se observan masas mediastinales.

Pequeñas adenomegalias de tipo inespecífico en las regiones axilares.

Las estructuras óseas y los tejidos blandos visualizados no presentan alteración.

TAC ABDOMEN: HEPATOESPLENOMEGALIA, LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, PEQUEÑAS ADENOMEGALIAS RETROPERITONEALES, MAXIMO TAMAÑO 14 MM.

11 Sept:

Ecografia abdomen total: HEPATOESPLENOMEGALIA, SIN EVIDENCIA LESIONES FOCALES.

ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL DE CARACTERÍSTICAS LAMINARES,

INCREMENTO EN EL NUMERO DE GANGLIOS INTRAABDOMINALES, RETROPERITONEALES.

CH: Hb 8,7  Hcto 24,4%  Leuc 19020  N 10910  L 6050  M 1640  Linfocitos atipicos 4% Cayados 2%  Plt 209000

ALT 487,5  AST 527,6  Bil total: 21,73  BD 16,2  BI 5,53  GGT 443  LDH 2585

14 Sept: Colangioresonancia: Hepatoesplenomegalia, edema periportal y líquido libre en cavidad.

1. ¿Cual es su diagnostico sindromático?
2. ¿Cual sería su abordaje diagnóstico incial?

Paraclinicos:

ELISA VIH: Negativo

Anti HVC: Negativo

HBs: Negativo

Anti HBs: Negativo

Anti HBc: Negativo

3. ¿Como continua el abordaje y manejo de este paciente?