Caso clínico No. 11, 12 de junio de 2015

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina

Departamento de Medicina

División de Apoyo de Infectología

Caso Clínico No. 11 – 12 de Junio de 2015

Fecha de Ingreso: 27 de marzo de 2015

Edad: 30 años.

Género: Masculino.

Natural y Procedente de La Dorada, Caldas. Habita en zona rural.

Ocupación: ganadero.

Estado Civil: Viudo.

Religión: católico.

Motivo de Consulta

Remitido para estudio de lesiones de piel

Enfermedad Actual

Cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución consistente en aparición de 2 vesículas en dorso de mano derecha de aproximadamente 2 cm, al reventar las vesículas las heridas evolucionan con compromiso ascendente siguiendo vasculatura venosa del miembro superior derecho y se acompaña de dolor con intensidad 10/10, astenia y adinamia. El paciente refiere haber tomado Aciclovir, penicilina y medidas caseras sin mejoría. Las lesiones progresan a úlceras supurativas con compromiso de punta nasal, vestíbulo nasal, surco nasogeniano y labio superior. Además compromiso por lesiones similares en ambos pabellones auriculares y tercios inferior y medio de ambas piernas. Remiten para valoración posterior a toma de biopsia.

Revisión por Sistemas

Pérdida de peso 22 Kg en 4 meses, astenia, adinamia, pérdida progresiva de agudeza visual y epifora. Rinorrea mucoide. Sialorrea. Otorrea purulenta e hipoacusia en relación a aparición de úlceras en pabellones auriculares. Niega otros.

Antecedentes

Patológicos: Infección por VIH diagnosticada en 2006.

Farmacológicos: Zidovudina 300 mg BID, Efavirenz 600 mg QD, se desconoce adherencia al tratamiento y modificaciones de la terapia.

Alérgicos: niega

Tóxicos: tabaquismo 2 paquetes-año.

Quirúrgicos: niega

Traumáticos: niega

Transfusionales: 3 unidades de GRE al ingreso por Hb: 5 g/dl

Sexuales: inicio de actividad sexual a los 22 años, 10 parejas sexuales en la vida, uso de condón desde inicio de actividad sexual, excepto con su esposa desde 2004, última relación sexual hace 9 meses con uso de preservativo.

Familiares: Padre: cáncer de colon, madre: diabetes mellitus.

Examen físico

Alerta, orientado, colaborador.

FC: 139 FR: 19 PA: 120/60 SpO2: 93% FiO2: 0.21. Afebril.

Conjuntivas pálidas, escleróticas anictéricas, isocoria normorreactiva. Lesión bilateral dolorosa en pabellón auricular tipo ulcerativo con compromiso de conducto auditivo externo, no se logró realizar otoscopia. Lesión ulcerada con compromiso de vestíbulo nasal y tercio inferior  de la nariz. Eritema en paladar, edema en pilares anteriores.

Adenopatías retroauriculares derechas de 1 cm de diámetro de consistencia firme.

Tórax: ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos, sin soplos, dolor a la percusión de hemitórax derecho sobre sexto arco costal, ruidos respiratorios conservados.

Abdomen: hepatomegalia, bazo percutible no palpable, ruidos hidroaéreos presentes.

Genitourinario: lesión con costra que compromete el pene desde la base hasta el glande.

Extremidades: lesiones cubiertas con vendaje, muy dolorosas, se aplaza examen.

Piel:

Biopsia de piel Diciembre 2014: úlcera activa con cambios citopáticos virales (aclaramiento nuclear, inclusiones intracitoplasmáticas y nucleares).

Preguntas:

1. ¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?
2. Con base en la presentación de las lesiones cutáneas y la historia clínica, ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
3. ¿Cuál sería su aproximación diagnóstica?
4. Proponga un esquema terapéutico para el manejo de las lesiones de piel.

Se presentará el resultado definitivo de la biopsia y el estudio microbiológico de las lesiones durante la discusión del caso clínico.