Caso clínico No. 10, 5 de junio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

Caso Nº 10 Junio 05 de 2015

Edad: 18 años

Sexo: Masculino

Ocupación:  Estudiante

Natural de: Bogotá

Residente en: Bogotá

Informante al ingreso: Tía

Motivo de consulta:

“Convulsión y dolor articular”

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro de hace aproximadamente 2 hrs consistente en alteración del estado de conciencia con aparición de movimientos tónico-clónicos generalizados de aproximadamente 5 minutos de duración con resolución espontanea, sin aparente post-ictal. Adicionalmente manifiestan desde hace 2 semanas inflamación y dolor de intensidad progresiva  a nivel de rodilla izquierda sobre lesión crónica deformante de base (vease la revisión de los sistemas).

Revisión de los Sistemas:

Familiar manifiesta inflamación crónica (desde hace 4 años) -al parecer de origen no traumático- de rodilla izquierda con limitación funcional para la flexión/extensión y dolor ocasional asociado a deambulación. Adicionalmente refiere pérdida de aproximadamente 10 Kg en el último año. Dificultades en la alimentación por trastorno comportamental. No refiere síntomas  urinarios, no diarrea, no fiebre.

Antecedentes:

Patológicos: Hipoxia neonatal con retardo mental leve-moderado, Epilepsia focal potencialmente sintomática con ultima crisis en la infancia.

Quirúrgicos: No refiere.

Tóxico-alérgicos: No refiere.

Familiares: No refiere.

Farmacológicos: No refiere.

Epidemiológicos: Viajes frecuentes al departamento de Boyacá (finca de abuelos)

Examen Físico:

TA: 96/60, TAM 72, FC: 120 x min, FR: 18 x min, T: 36.8°C, SatO2: 93% con FiO2 al 0.21

Peso: 35Kg, Talla: 1.60 mts, IMC: 13.8 Kg/mt2

Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, cuello con adenopatias cervicales anteriores y posteriores blandas de aprox. 1x1 cm, sin ingurgitación yugular; Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin sobreagregados; Abdomen: Blando depresible, no doloroso, RsIs presentes; Extremidades: deformidad en rodilla izquierda con aumento de tamaño articular, sin cambios inflamatorios locales ni aparente derrame articular en flexión fija a 45° con limitación de flexión hasta 90°, retracción isquiotibial severa, atrofia muscular bilateral, no edema, adecuada perfusión distal; Neurológico: alerta, tranquilo, actitud pueril, bradipsiquico, hipoprosexico, orientado en persona y espacio, parcialemente en tiempo, juicio conservado,  obedece ordenes sencillas,  isocoria con normorreactividad a la luz y  la acomodación, no asimetría facial, pares bajos sin alteraciones, no permite valoración motora, moviliza 4 extremidades, respuesta plantar neutra bilateral, no menigismo, marcha no evaluada.

Paraclínicos de ingreso:

• Hemograma Leuc 22870/mm3, N: 83.7%, L: 9.2%, Hb 12.6, Hcto 40.7%, VCM 76.5, HCM 23.6, CHCM 30.9, plt 727000.
• VSG 92, PCR 13.9
• Ca 8.2, Cl 105, K 4.6, Na 131, creat 0.6, BUN 13, Glucosa: 100 mg/dL
• TGP 49, TGO 22, BT 0.3, BD 0.1, BI 0.2, FA 17

TAC cerebral simple: Hipodensidad frontal subcortical derecha sugestiva de edema vasogénico.

Evolución intrahospitalaria:

El paciente  no presenta nuevos episodios convulsivos, se solicita RMN cerebral y el servicio de neurología decide el inicio de levetiracetam 500mg vo c/12h.

Durante la observación clínica se nota al paciente con tos humeda persistente, se amplia posteriormente historia clínica con la madre que refiere el paciente presenta episodios intermitentes de tos con expectoración purulenta y diaforesis desde hace aproximadamente un año, ademas de episodio de adenitis cervical supurativa tratada con “antibióticos” hace 4 años.

Presenta episodio de hipotensión sostenida con sintomas de bajo gasto que requiere inicio de aporte de cristaloides con respuesta favorable llegando a TAM >65mmHg.

Radiografía del tórax:

RMN cerebral: Lesión focal cortico-subcortical post-central derecha, expansiva, biloculada,  con edema vasogénico perilesional y realce anular de 11x12x15 mm.

Se realiza abordaje complementario logrando el diagnostico e iniciando así la terapia respectiva. El paciente egresa vivo posterior a hospitalización para continuar manejo y en seguimiento adicional por nutrición y trabajo social.

1. ¿Cual es la aproximación  sindromática al ingreso del paciente?
2. ¿Qué etiologías son probables para el cuadro, de acuerdo a los hallazgos clínicos y paraclínicos del paciente?
3. ¿Cuál es el abordaje complementario que tomaria para aclarar el diagnóstico del paciente?