FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
26 de Septiembre de 2014
CASO CLÍNICO No. 28
DATOS GENERALES
Nombre: AHC Edad: 14 años Género: Masculino Natural y procedente: Buenaventura (Valle) Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante 3º bachillerato Vive con: madre Lateralidad: diestro Fecha de ingreso: 14-jul-14
Informante: madre y abuela
Motivo de consulta y Enfermedad Actual:
Paciente con cuadro clínico de 7 meses de evolución que inició con lesión papular a nivel de fosa nasal derecha, que fue manejada con inhalador nasal, sin mejoría con posterior evolución a masa que obstruía la fosa nasal derecha, asociado a rinorrea sanguinolenta, dicha lesión posteriormente ocupa ambas fosas nasales hasta impedir respiración nasal siendo necesario respiración bucal, desde marzo-14 asocia a cefalea leve ocasional, edema en región frontal y en dorso nasal generando deformidad en tercio medio de cara. Consultan a Hospital local de Buenaventura donde realizan TAC de senos paranasales donde reportan ocupación de senos paranasales y cavidad nasal derecha, por lo cual es remitido a 4to nivel para valoración por hematooncología pediátrica y ORL.
Antecedentes:
Fruto de 1º parto vaginal institucional eutócico, PAI para la edad no traen carne de vacunación Patológicos: Obesidad no practica deportes Quirúrgicos: niega Farmacológicos: acetaminofén, budesonida nasal Tóxicos: niega tabaquismo o alcoholismo Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: niega
Vive en domicilio familiar con todos los servicios, en obra blanca, área urbana con zona verde detrás de la casa, no contacto con mascotas, pájaros, équidos o bovinos.
Revisión por sistemas:
No alteración en hábito alimentario, hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo
No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria
No síntomas purpúricos o hemorragíparos
Examen Físico al ingreso:
Paciente en aceptable estado general, afebril, hidratado
Signos Vitales: FC: 90 FR: 19 TA: 100/60 TAM: 73 SaO2: 90% al ambienteT:37.3°c
Peso: 107 kg Talla: 155 cm IMC: 44.5 kg/m2 Glucometría: 132 mg/dL
Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, deformidad a nivel de fosas nasales y dorso nasal, con edema, en región cigomática derecha con edema, nasoscopia: se observa masa ulcerada en fosa nasal derecha sin secreción ni drenaje, otoscopia bilateral cono luminoso presente, membrana timpánica indemne cuello con acantosis nigricans y acrocordones Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos no soplos, Abdomen: Abundante panículo adiposo, depresible, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación. Extremidades: no edemas, llenado capilar <2”, lesiones en espacios interdigitales descamativas, Neurológico: paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.
LABORATORIOS DE INGRESO:
Hemograma: Hb:12.1 Hto:37% Plaq: 308.000 Leuco: 11.000 Neutro: 7.500 Linfo: 2.400 Mono: 700 PT: 14.3 INR: 1.1 PTT: 32/29.6”
Creat: 0.8 BUN: 19
Na+:136 K+:4.1 Cl-:105 Ca++:8.5 Mg++:1.8
PCR: 12.4
RMN CARA y CUELLO:
Preguntas:
¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?
¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?
¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?
¿Cuál es su propuesta terapéutica?
José Camilo Álvarez R
M. interna - Infectología UN
