Caso clínico No 28, 26 de septiembre de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

26 de Septiembre de 2014

CASO CLÍNICO No. 28

DATOS GENERALES

Nombre: AHC Edad: 14 años Género: Masculino Natural y procedente: Buenaventura (Valle) Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante 3º bachillerato Vive con: madre Lateralidad: diestro Fecha de ingreso: 14-jul-14

Informante: madre y abuela

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 7 meses de evolución que inició con lesión papular a nivel de fosa nasal derecha, que fue manejada con inhalador nasal, sin mejoría con posterior evolución a masa que obstruía la fosa nasal derecha, asociado a rinorrea sanguinolenta, dicha lesión posteriormente ocupa ambas fosas nasales hasta impedir respiración nasal siendo necesario respiración bucal, desde marzo-14 asocia a cefalea leve ocasional, edema en región frontal y en dorso nasal generando deformidad en tercio medio de cara. Consultan a Hospital local de Buenaventura donde realizan TAC de senos paranasales donde reportan ocupación de senos paranasales y cavidad nasal derecha, por lo cual es remitido a 4to nivel para valoración por hematooncología  pediátrica   y ORL.

Antecedentes:

Fruto de 1º parto vaginal institucional eutócico, PAI para la edad no traen carne de vacunación Patológicos: Obesidad no practica deportes Quirúrgicos: niega Farmacológicos: acetaminofén, budesonida nasal Tóxicos: niega tabaquismo o alcoholismo  Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: niega

Vive en domicilio familiar con todos los servicios, en obra blanca, área urbana con zona verde detrás de la casa, no contacto con mascotas, pájaros, équidos o bovinos.

Revisión por sistemas:

No alteración en hábito alimentario,  hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos

Examen Físico al ingreso:

Paciente en aceptable estado general, afebril, hidratado

Signos Vitales: FC: 90 FR: 19 TA: 100/60 TAM: 73 SaO2: 90% al ambienteT:37.3°c

Peso: 107 kg Talla: 155 cm IMC: 44.5 kg/m2 Glucometría:  132 mg/dL

Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, deformidad a nivel de fosas nasales y dorso nasal, con edema, en región cigomática derecha con edema, nasoscopia: se observa masa ulcerada en fosa nasal derecha sin secreción ni drenaje, otoscopia bilateral cono luminoso presente, membrana timpánica indemne cuello con acantosis nigricans y acrocordones Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos no soplos,  Abdomen: Abundante panículo adiposo, depresible, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación. Extremidades: no edemas, llenado capilar <2”, lesiones en espacios interdigitales descamativas,  Neurológico: paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb:12.1 Hto:37%  Plaq: 308.000 Leuco: 11.000 Neutro: 7.500 Linfo: 2.400 Mono: 700 PT: 14.3 INR: 1.1 PTT: 32/29.6”

Creat: 0.8 BUN: 19

Na+:136 K+:4.1 Cl-:105 Ca++:8.5 Mg++:1.8

PCR: 12.4

RMN CARA y CUELLO:

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN