Caso clínico No 27, 19 de septiembre de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

19 de Septiembre de 2014

CASO CLÍNICO No. 27

Fecha de ingreso: 14 de mayo de 2014

Edad: 43 años

Sexo: Femenino

Natural y procedente: Cartago (Valle)

Ocupación: Estilista

Estado civil: unión libre

Motivo de consulta: fiebre.

Paciente con cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por dolor en glúteo izquierdo que se extiende a cadera, región lumbar e hipogastrio, presentó fiebre por lo que inició cefalexina (tomó 3 dosis), consultó a la unidad local de donde remiten por síndrome febril .

Antecedentes: fibromialgia, síndrome anémico en estudio, probable anemia hemolítica autoinmune por Coombs directo positivo, no cuenta con otros estudios, no se ha definido fenómeno de autoinmunidad ni otras causas secundarias. Farmacológicos: prednisolona 20 mg día desde diciembre de 2013 y azatioprina 50 mg cada 12 horas por anemia.

Quirúrgicos: mamoplastia de aumento, aplicación de biopolímeros en glúteos.

Revisión por sistemas: dolor retroesternal tipo picada.

Al examen físico paciente alerta, orientada, hidratada

SV FC 110/min FR 18/min TA 114/59 T: 38.9°C Peso 65 Kg Talla 1.62 m

C/C mucosas húmedas, pálidas,  adenopatías cervicales bilaterales móviles de 1 cm no dolorosas.

C/P ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios sin agregados.

Abdomen: hepatomegalia 16 cm, esplenomegalia, ruidos intestinales presentes.

Extremidades simétricas sin edema, equimosis en miembros inferiores, llenado capilar menor a dos segundos,  dolor a la palpación de glúteo izquierdo, no eritema ni calor local.

Neurológico sin focalización

Paraclínicos: hemograma leucocitos 900, neutrófilos 710, linfocitos 120, monocitos 50, Hb 9.9 gr/dl, plaquetas 33000, bandas 3%, LDH 1424, PCR 15.2, procalcitonina 0.59, C3 76 (90-180), C4 23.3 (10-40), reticulocitos corregidos 0.8%.

Análisis servicio hematología: paciente en estudio de anemia hemolítica por el servicio, con  evidencia actual de leucopenia,  neutropenia y trombocitopenia, por lo que se suspende azatioprina. Se da orden de hospitalización, se continúa tratamiento con prednisolona 20 mg dia, omeprazol 20 mg día, calcio y ácido fólico. Se solicita para completar estudio, extendido de sangre periférica, TAC de tórax, cuello y abdomen contrastado. Biopsia de médula ósea. En caso de presentar nuevamente fiebre iniciar tratamiento con piperacilina tazobactam, hemocultivar según protocolo de neutropenia febril.

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuál es su aproximación frente a un paciente con neutropenia y fiebre no expuesto previamente a quimioterapia?

¿Hubiera iniciado antibióticos?

¿Qué estudios hubiera solicitado?

Resultados imágenes

¿Con estas imágenes cambia su opinión diagnóstica?

¿Adicionaría algún manejo?