Caso clínico No 25, 5 de septiembre de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

5 de Septiembre de 2014

CASO CLÍNICO No. 25

DATOS GENERALES

Nombre: SJJ Edad: 50 años Natural y procedente: Bogotá Estado civil: Unión libre Ocupación: productor musical Religión: Cristiano Vive con: cónyuge e hijas Lateralidad: diestro Fecha de ingreso: 23-jun-14

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 20 días de osteomialgias y tos no productiva, en dicho momento sin fiebre asociada por lo que consulta a médico general en consulta externa donde prescriben analgésicos, refiere en los últimos 2 días la aparición de dolor torácico de características opresivas pero también pleuríticas en hemitórax derecho intensidad 6/10,  asociado a diaforesis, astenia, deterioro de clase funcional de I a III/IV, emesis de aspecto alimentario en 2 ocasiones y un episodio presincopal por lo que es llevado por familiares a urgencias donde lo encuentran hipotenso y con temperatura de 38.5°C por lo que sospechan clínica de evento coronario agudo y choque de etiología a establecer inician manejo antiisquémico y antigregante, soporte vasopresor con noradrenalina e inician cubrimiento antibiótico empírico con piperacilina tazobactam por lo que remiten a Unidad de cuidado coronario.

Antecedentes:

Patológicos: NAC 8 meses antes no se conoce tratamiento antimicrobiano recibido requirió manejo hospitalario Quirúrgicos: niega Farmacológicos: acetaminofén Tóxicos: niega tabaquismo, bebedor de alcohol ocasionalmente Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: padre cáncer de próstata

Revisión por sistemas:

No alteración en hábito alimentario, peso sin cambios, hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos

No ha salido de Bogotá en el último mes

Examen Físico al ingreso:

Paciente en regular estado general, afebril, hidratado

Signos Vitales: FC: 116 FR: 18 TA: 80/45 TAM:56 SaO2: 94% con O2 por CN a 2 L/min T:37.5°c

Peso: 75 kg Talla:170 cm IMC: 25.9 kg/m2 Glucometría: 174 mg/dL

Cabeza y cuello: Mucosas semisecas, ingurgitación yugular grado I Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos taquicárdicos velados no soplos,  Abdomen: Blando, depresible, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación. Extremidades: no edemas, llenado capilar 4” Neurológico: paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb:10.8 Hto:32.1% VCM:85.6 HCM:28.9 Plaq: 368.000 Leuco: 39.500 Neutro: 37.000 Linfo: 1.300 Mono: 1.100 PT: 24.3 INR:1.88 PTT: 32”

Creat: 2.22 BUN: 30.9

Na+:138.9  K+:6.29 Cl-:109.5 Ca++:1.085 Mg++:1.4

Albúmina:1.8 AST:1506 ALT:1524   Bilirrubina total: 1.34 directa:0.6

PCR: 22.4 Troponina I: 0.029 (0-0.029) Glucemia: 125mg/dL

Gases arteriales: pH 7.34 PO2 79 PCO2 20.8 SatO2 93.7% FIO2 0.32 PaFi:246 BE -11.5 HCO3 13.1 LACTATO 5.5 Elisa para VIH: no reactivo

VDRL: no reactivo

P de O: pH:5.5 Dens:>1.030 bacterias escasas leuco 1-3 x c, hem:15-20 x c frescos cel epit:0-2 xC

TSH: 3.67 T4libre: 1.3

Hemocultivos para gérmenes aerobios: en proceso

24-jun: Ecografía abdominal total: hígado y riñones normales. Discreto engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar sin cálculos

24-jun: Ecocardiograma TT: FEVI 40%. Derrame pericárdico 500-800 mL de aspecto libre con aumento de flujo

trasmitral y colapsos de aurícula y ventrículo derechos. Hipoquinesia generalizada.

Rx tórax ingreso:

TAC de tórax:

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN