Caso clínico No 26, 12 de septiembre de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No 26

Viernes 12 de septiembre de 2014

Datos de indentificación:

Nombre: MEL (Género femenino)

Edad:  36 años

Natural:  Cartagena

Procedente: Bucaramanga (vive en Bucaramanga desde hace 26 años)

Ocupación:  Ama de casa

Estado civil:  Unión libre

Religión:  Católica

Escolaridad: Secundaria incompleta (curso hasta séptimo grado)

Raza: Mestiza

PRIMER INGRESO

Fecha de ingreso: 9/noviembre/2013.   Fecha de egreso:  10/noviembre/2013

Motivo de consulta:  “Me duele el estomago”

Enfermedad actual:  Paciente con cuadro clínico de 12 días de evolución caracterizado por dolor abdominal intermitente tipo cólico que inicio en hemiabdomen derecho (principlamente localizado en flanco derecho) para luego generalizarse,  asociado a nauseas y emesis de contenido alimentario (en número de 4-5 al día),  desde hace un día presenta coloración amarilla en piel y escleras por lo que decide consultar.

Antecedentes personales:

• Patólogicos:  Niega
• Quirúrgicos:  Pomeroy hace 10 años
• Hospitalizaciones:  Niega
• Toxicológicos:   No fuma, no consume bebidas embriagantes, no psicoactivos
• Alérgicos:  Niega alergía a medicamentos  
• Transfusionales:  Niega
• Gineco-obstétricos:  Menarquía a los 12 años,  FUR 29/octubre/2013.  Planificación: Pomeroy.  G3P3A0V3. Fecha de último parto enero/2003.

Número de compañeros sexuales 2

• Antecedentes epidemiológicos:  Vive en Bucaramanga desde los 10 años, actualmente vive con su esposo y tres hijos, casa de concreto con todos los servicios ubicada en el centro de la ciudad.  No tiene mascotas, no contacto con animales,  No ha salido de la ciudad en los últimos 10 años.

Antecedentes familiares:

• Madre con hipertensión arterial

Revisión por sistemas:

• No fiebre
• Hiporexia desde el inicio del cuadro
• No síntomas respiratorios
• No alteración en el patrón de la deposición
• No síntomas urinarios irritativos
• No flujo vaginal

Examen Físico:

Paciente  en aceptable estado general, alerta, hidratada, afebril, sin disnea, con ictericia mucocutanea  

Signos vitales:

• Frecuencia cardiaca: 96 por minuto
• Frecuencia respiratoria:  17  por minuto
• Tension arterial: 115/75
• Temperatura: 37.1 grados centígrados
• Peso: 61 kilogramos, Talla 165, IMC 22.4 kg/m2  

Cabeza y cuello:  Mucosa oral seca, conjuntivas normocromicas, escleras ictéricas, cavidad oral sin lesiones, no adenopatías cervicales, no ingurgitación yugular

Tórax:  Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado sin agregados

Abdomen:  Blando, no distendido,  dolor abdominal generalizado a la palpación de predominio en flanco derecho, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias. Ruidos intestinales presentes

Extremidades:  Eutróficas, sin edemas, adecuada perfusión distal

Neurológico:  Paciente alerta,  sin déficit motor ni sensitivo, no irritación meningea

Piel:  Ictericia generalizada

Paraclínicos	9 de octubre de 2013
Cuadro Hemático
Hemoglobina (g/dL)	13.5
Hematocrito (%)	39
Leucocitos (células/mm3)	13.800
Neutrófilos (células/mm3)	10.350
Linfocitos (células/mm3)	2.950
Plaquetas (células/mm3)	289.000
Creatinina (mg/dL)	0.9
Nitrógeno ureico (mg/dL)	21
AST (UI/L)	136
ALT (UI/L)	145
Bilirrubinas totales (mg/dL)	4.5
Bilirrubina directa (mg/dL)	3.9
Bilirrubina Indirecta (mg/dL)	0.6
Fosfatasa alcalina (UI/L)	299
PT PTT	11 seg control 12 seg 30 seg control 29 seg
Hemocultivos	Negativos a las 48 horas de incubación
Antígeno de superficie hepatitis B	REACTIVO
Anticuerpo IgM hepatitis A	No reactivo
Elisa VIH	No reactivo
Ecografia abdomen superior	Hígado de tamaño, estructura y ecogenecidad normales.  Vesícula biliar distendida sin engrosamiento de sus paredes. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal, el colédoco mide 3mm, sin presencia de cálculos en su interior.  Ambos riñones son de tamaño y ecogenicidad normales, con adecuada relación cortico medular.
Uroanálisis	Color ámbar Densidad: 1015 Nitritos: negativos Glucosa: negativo Hemogloba:  negativo Cuerpos cetónicos: negativo		Sedimento: Leucocitos: 1 - 2 por campo Eritrociros: 1 - 2 por campo Bacterias: + una cruz Células epiteliales: 4 - 6 por campo

Resumen de evolución y egreso:

La paciente es ingresada al servicio de observación, se inicica hidratación con cristaloides, se administra ranitidina 50mg IV cada ocho horas y metoclopramida 10 mg IV cada ocho horas, la paciente cursa con evolución satisfactoria, remite el dolor abdominal y cursa con tolerancia a la via oral,  se consideró que los síntomas clínicos correspondían a una hepatitis B aguda. Teniendo en cuenta la mejoria clinica y el adecuado estado de la paciente se da salida hospitalaria un día después de su ingreso con formulación de ranitidina y metoclopramida via oral cada ocho horas y asistir a cita con Medicina Interna para estudio de su hepatitis viral.

SEGUNDO INGRESO

Fecha de ingreso: 11/noviembre/2013.  Fecha de egreso :  04/diciembre/2013

Paciente ya conocida por el servicio de urgencias, quien reconsulta por persistencia de dolor abdominal,  ahora es generalizado y continuo, sigue con nauseas y emesis.

Al examen físico paciente en mal estado general, deshidratada, somnolienta, febril, sin disnea,  ictericia muco-cutánea.

Signos vitales:  

• Frecuencia cardiaca: 132 por minuto
• Frecuencia respiratoria:  20  por minuto

• Tension arterial: 85/45
• Saturación O2 FiO2 ambiente: 94%
• Temperatura: 38.5 grados centígrados

Mucosa oral seca, escleras ictéricas, ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados, abdomen en tabla, dolor generalizado a la palpación superficial y profunda, ruidos intestinales disminuidos, extremidades sin edemas, paciente somnolienta, alertable al llamado, no focalización motora, no signos de irritación meningea. Piel con ictericia generalizada.

Paraclínicos	11 de octubre de 2013
Cuadro Hemático
Hemoglobina (g/dL)	12.1
Hematocrito (%)	37
Leucocitos (células/mm3)	22.100
Neutrófilos (células/mm3)	17.800
Linfocitos (células/mm3)	3.900
Plaquetas (células/mm3)	395.000
Creatinina (mg/dL)	1.5
Nitrógeno ureico (mg/dL)	65
AST (UI/L)	270
ALT (UI/L)	287
Bilirrubinas totales (mg/dL)	6.2
Bilirrubina directa (mg/dL)	5.2
Bilirrubina Indirecta (mg/dL)	1.0
Fosfatasa alcalina (UI/L)	310
PT PTT	14 seg control 11 seg 33 seg control 30 seg
Hemocultivos	Negativos a las 24 horas de incubación

PREGUNTAS:

¿Cuáles son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos en los dos ingresos de la paciente?

¿Está de acuerdo con el abordaje realizado en la primera hospitalización?

¿Está de acuerdo con el  egreso de la paciente en la primera hospitalización?

¿Cuál hubiese sido el plan de manejo en el primer ingreso de la paciente?

¿Cuál sería su plan de manejo en el segundo ingreso de la paciente?

Héctor Amaya Santiago.  

Residente Infectología.  

Universidad Nacional de Colombia