UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
CASO CLÍNICO No 5, 28 de marzo de 2014
IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: SBM
GÉNERO: Masculino
EDAD: 65 años
ESTADO CIVIL: Casado
NATURAL Y PROCEDENCIA: Bucaramanga
PROFESIÓN: Cesante (hasta hace 10 años era militar)
RELIGIÓN: Católico
FECHA DE INGRESO: 14/diciembre/2012 FECHA DE EGRESO: 30/enero/2013
MOTIVO DE CONSULTA: “No puedo orinar”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente remitido desde el Hospital Militar Regional Bucaramanga (segundo nivel de atención) con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor en hipogastrio, disuria, tenesmo vesical, disminución del calibre y volumen urinario, goteo postmiccional, , asociado a fiebre no cuantificada, fue valorado en el sitio de remisión donde toman cuadro hemático (leucocitos 4750, neutrófilos 90%, linfocitos 7%, Hb 8.4, Hcto 24.6%, Plaquetas 47.800, creatinina 4.97, BUN 90.6), parcial de orina: sedimento (leucocitos incontables, bacterias ++, hematíes 8 por campo), interpretan el cuadro clínico como infección de vías urinarias, inician ceftriaxona , posteriormente se recibe informe de urocultivo con aislamiento de S aureus meticilino resistente (100.000 UFC), se cambió a vancomicina y remiten al tercer nivel de atención para continuar manejo y estudios.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS:
- Cáncer de próstata diagnosticado hace 1 año T1cNxMx, Gleason 3, tratado con radioterapia (10 sesiones), sin conocer estado actual de la enfermedad
- Enfermedad renal crónica obstructiva por cáncer de próstata
- Depresión
- Síndrome anémico desde hace un año
- Trombocitopenia no estudiada desde hace 4 años (refiere el paciente que sus recuentos plaquetarios oscilan entre 40 y 60 mil)
Niega hipertensión, diabetes, hipotiroidismo o dislipidemia
QUIRÚRGICOS: Herniorrafia inguinal bilateral hace 15 años
FARMACOLÓGICOS: Tamsulosina 0.4mg cada día
TÓXICO – ALÉRGICOS: Niega
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Astenia, adinamia, hiporexia desde el inicio del cuadro clínico
Pérdida de peso no cuantificada desde hace 1 mes
EXAMEN FISICO DE INGRESO:
Paciente en regular estado general, alerta, hidratado, afebril al tacto, sin disnea
Signos vitales: frecuencia cardiaca 92, frecuencia respiratoria 16, tensión arterial 124/85, saturación oxígeno 0.21% 98%, temperatura 37.2 grados centígrados, peso 55 kilogramos,
CABEZA Y CUELLO: Mucosa oral húmeda, conjuntivas hipocrómicas, no ingurgitación yugular, no adenopatías cervicales, no lesiones en cavidad oral
TÓRAX: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. Ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado sin sobreagregrados
ABDOMEN: Blando, no distendido, ruidos intestinales presentes, no dolor a la palpación, no hepato ni esplenomegalia.
EXTREMIDADES: Hipotróficas, edema grado 2 en ambos miembros inferiores, blando, deja fóvea; tiempo de llenado capilar 2 segundos,
NEUROLÓGICO: Paciente alerta, orientado, habla coherente, memoria, lenguaje, cálculo sin alteración, ánimo triste, disminución de la fuerza (4/5) en ambos miembros inferiores por dolor, reflejos miotendinosos ++/++++, no signos de irritación meníngea.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:
El paciente es hospitalizado con la impresión diagnóstica de IVU complicada, se pasa sonda vesical por obstrucción tracto urinario bajo con gran mejoría de los volúmenes urinarios, al ingreso se hacen hemocultivos (negativos a los 5 días de incubación), ecografía renal con sospecha de pionefrosis bilateral que fue descartada por urotac; gammagrafía ósea sin evidencia de reacción osteoblástica, no actividad inflamatoria, negativo para metástasis; recibió 14 días de tratamiento con vancomicina (ajustado a función renal), antes de finalizar el tratamiento con urocultivo y hemocultivos negativos. El paciente mejoró clínicamente, sin fiebre, sin postración en cama y las pruebas de función renal se normalizaron. Desde el día 15 de hospitalización presenta picos febriles intermitentes, se toman hemocultivos y urocultivo (negativos), procalcitonina (0.285 – 0221), TAC tórax sin evidencia de focos neumónicos, derrame pleural bilateral de predominio derecho, con estudio de liquido pleural (exudado linfocitario), presencia de nódulos de aspecto metastásico; el día 20 de hospitalización el paciente esta alerta pero mutista, no responde a preguntas ni obedece órdenes, sin signos de irritación meníngea, sin focalización, retira al dolor en las 4 extremidades, el día 24 de hospitalización el paciente pasa a estado de estupor, electrolitos y función renal normales, se toma TAC con evidencia de isquemia cerebelosa, sin embargo, este hallazgo no explicaba el compromiso neurológico presentado por el paciente, se hace punción lumbar con leucocitos: 0, eritrocitos 0, proteínas 30 mg/dl, glucosa 56mg/dl, se indicó valoración por Psiquiatría (antecedente de depresión mayor) donde se consideró posible encefalitis límbica, se indicaron anticuerpos anti Hu. El paciente continuó con deterioro neurológico, de nuevo presento picos febriles intermitentes y compromiso progresivo del estado de conciencia hasta llegar al coma superficial.
PARACLÍNICOS:
12/12/12
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14/12/12
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20/12/12
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26/12/12
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30/12/12
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8/01/13
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Leucocitos
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4750
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4990
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4040
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4820
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5100
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9370
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Neutrófilos
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90%
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89%
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85%
|
89%
|
82%
|
83%
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Linfocitos
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7.2%
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6%
|
11%
|
9%
|
15%
|
12%
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Hb
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8.4
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8.3
|
7.8
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9.6
|
8.7
|
7.9
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Plaquetas
|
47.000
|
56.000
|
132.000
|
131.000
|
97.000
|
75.000
|
Creatinina
|
4.97
|
3.09
|
1.9
|
1.19
|
1.2
|
1.5
|
Bun
|
90.6
|
75.4
|
35.2
|
24.7
|
25
|
35
|
Sodio
|
138.4
|
137
|
143
| |||
Potasio
|
3.56
|
4.1
|
3.64
| |||
Cloro
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110
|
99
|
108
| |||
PT/control
|
19/13.5”
|
15.6/13”
|
16/12.5”
| |||
INR
|
1.37
|
1.15
|
1.18
| |||
PTT/control
|
36.4/30”
|
32.7/31”
|
35.3/31”
| |||
AST
|
32
|
40
|
47
| |||
ALT
|
25
|
37
|
22
| |||
Bilirrubina D/I
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0.2/0.9
|
0.3/0.7
| ||||
Procalcitonina
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0.285
|
0.221
| ||||
Hemocultivos
|
Neg
|
Neg
|
Neg
| |||
Urocultivo
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SARM
|
Neg
|
Neg
|
Neg
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ECOGRAFIA RENAL (15/12/12): Presencia de material ecogénico que ocupa los cálices y ambas pelvis renales, hallazgo que sugiere descartar fenómenos obstructivos sin que se puede descartar pionefrosis bilateral; vejiga completamente ocupada por un material heterogéneo, hallazgo que sugiere descartar la presencia de coágulos, sin que se pueda descartar algún grado de infiltración neoplásica de la vejiga.
UROTAC (15/12/12): Nefrolitiais izquierda, severo enfrosamiento de la pared de la vejiga que ocasiona hidrouetereonefrosis retrógrada bilateral, divertículo vesical paraureteral izquierdo.
CISTOSCOPIA (28/12/12): Uretra sana en toda su extensión, bilobular obstructiva , mucosa vesical sana son lesiones sospechosas de malignidad, se observa cistitis bulosa reactiva a sonda uretral previa, no lesiones sospechosas de malignidad, trabeculaciones grado IV.
TAC DE TORAX CONSTRASTADO (30/12/12): Derrame pleural libre bilateral de predominio derecho, engrosamiento del intersticio interlobulillar y nódulos de aspecto metastásico en el parénquima pulmonar, negativo para TEP.
CITOQUÍMICO LÍQUIDO PLEURAL (2/01/13):
Hemático, turbio, leucocitos 60 mm3, PMN 40%, mononucleares 60%, hematíes 27.000, frescos 80%, glucosa 146 mg/dL, proteínas 2.32g (plasma 4.98), LDH 1003 (plasma 408)
TAC CEREBRAL SIMPLE (4/01/13): Hipodensidad con compromiso cortico subcortical en aspecto posterior y basal del hemisferio cerebeloso izquierdo, sugiere como primera posibilidad evento isquémico subagudo en el territorio irrigado por la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda.
CITOQUÍMICO LCR (7/01/13): LCR transparente, leucocitos: 0, eritrocitos 0, proteínas 30 mg/dl, glucosa 56mg/dl, ZN, Tinta china, KOH negativos, VDRL no reactivo.
PREGUNTAS:
Cuales son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos?
Cual es la causa del compromiso neurológico presentado por el paciente?
Qué estudios complementarios indicaría?
Cual sería el plan de manejo?
