Caso clínico No 1, 28 de febrero de 2014

Caso clínico viernes 28 de Febrero de 2014

Masculino

51 años

Natural y procedente: Bogotá

Comerciante

Fecha ingreso: 27 Agosto

Motivo de consulta: “Fiebre”

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro clínico de cinco días de evolución, consistente en picos febriles, no cuantificados, asociados a malestar general, astenia, mialgias, aparición de tinte ictérico y coluria.

Antecedentes:

Patológicos: Hipotiroidismo

Qx: Amigdalectomia, apendicectomia

Alerg: No

Tox: No

Fmcol: Levotiroxina 50 mcg x 1

Epidemiológicos: Viaje a Doradal hasta 12 Agosto

Examen físico:

Paciente en aceptable estado general, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria

TA 120/70  FC 84  FR 16  SatO2 93 % (FiO2 0,21) Tº: 37,3 ºC

Mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, discreto tinte ictérico.

Cuello sin adenomegalias, sin ing yugular.

Ruidos respiratorios conservados, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Abdomen: blando, no doloroso, sin masas, con hígado 2 cm debajo del borde costal derecho. Puño percusión negativa.

Extremidades: Perfusión distal menor de 2 segundos, sin signos de fragilidad capilar, sin edemas.

Neurológico: sin déficit.

Paraclínicos:

28.08: CH: Hb 16,2  Hcto 45,4%  WBC 4070  N 3430  L 290   Plt 106000

FA 235  ALT 121,7  AST 125,3  BT 1,93  BD 1,46  BI 0,47  Creat 1,26

ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL

Hígado de contornos normales con incremento de su tamaño, sin evidencia de lesiones focales, con aumento difuso de su ecogenicidad por infiltración grasa.

Vesícula biliar de tamaño y contornos normales. No hay evidencia de litiasis en su interior.

Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal.

Lo visualizado del páncreas y retroperitoneo de aspecto ecográfico normal.

Los riñones se encuentran en situación usual, son de tamaño y arquitectura normales. No hay dilatación de los sistemas colectores. Espacios perirrenales libres.

Esplenomegalia.

No hay liquido libre en la cavidad abdominal.

Vejiga parcialmente distendida con contenido anecoico.

Opinión:

Hepatomegalia

Esplenomegalia

- Cuales son sus diagnósticos sindromáticos?

- Proponga probables etiologías

- Cual sería el abordaje diagnóstico?

28 agosto

IgG dengue: Negativo

Dengue Antígeno (NS1): Negativo

Gota gruesa: negativa

HBs: No reactivo

Anti HVC: No reactivo

IgM Leptospira: Negativo

29 agosto

CH: Hb 13  Hcto 37%  WBC 3300  N 2450  L 380  Plt 98000  

BT 2,1  BD 1,89  BI 0,21  AST 82,4  ALT 119,6  BUN 16,6  Creat 1,05

- Cambian sus posibilidades diagnósticas?

- Solicitaría algún exámen adicional?

- Iniciaría algún manejo?