Caso clínico No 4, 21 de marzo de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

21 de Mayo de 2014

CASO CLÍNICO No. 4

Nombre: CAGL Edad: 18 años Natural y Procedente: Neiva Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante programación Lateralidad: Diestro Vive con Madre

Motivo de consulta:

Disfonía

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro de disfonía de larga data quien refiere desde la niñez requerir múltiples resecciones aproximadamente 300 por cuadro de obstrucción de la vía aérea superior y con mejoría transitoria de la misma, actualmente niega tos y expectoración, con disnea mMRC 1, niega fiebre recientemente. Refiere hace 2 meses episodio único de hemoptisis aproximadamente 200 mL, posteriormente durante una semana persistió con expectoracion hemoptoica, en el momento resuelta.

Antecedentes:

Patológicos: Anemia según refiere familiar ferropénica, papilomatosis laríngea

Quirúrgicos: Lo referido en la enfermedad actual

Farmacológicos: Sulfato Ferroso 1 cucharada al día

Toxicoalérgicos: Niega ser fumador.

Transfusiones: Niega

Hospitalizaciones previas: Neumonía adquirida en la comunidad hace 5 años se desconoce antibioticoterapia recibida

Familiares: Niega

Revisión por sistemas:

Hemoptisis referida en enfermedad actual, epigastralgia tipo ardor pirosis, no disfagia, refiere pérdida de peso aproximadamente de 3 kg en los últimos tres meses de evolución asociado a hiporexia, no diaforesis.

Examen físico:

FC: 94x FR: 21x TA: 106/91 T: 36.1° c SaO2:90% con FiO2 al 21%

Cabeza: Mucosa oral hidratada, Cuello no masas, no adenopatías cervicales. Cardiopulmonar ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular sin agregados, Abdomen: blando depresible. RsIs+ no doloroso, Extremidades: simétricas sin edemas, llenado capilar un segundo Neurológico: no signos meníngeos

Paraclínicos:

Cuadro Hemático: Hb: 14.8 Hto: 45.3% VCM 78.5 HCM 25.6 RDW 15.1% Plaq: 407.000 Leuco 12.530 Neu: 8430 Linfo 2420 Mono 1560 Eo 80

PT: 17.4 INR: 1.4 PTT: 30.3/28”

Creat: 0.7 BUN: 9 Na+: 139 K+: 4.43 Mg++: 2.01

Curva flujo volumen: CVF 44% VEF1 49% VEF1/CVF 96% sin mejoría con broncodilatador

EVDA: 03.01.2014: esofagitis a, gastropatía antral eritematosa leve

Biopsia: Helicobacter pylori +++/+++ gastritis crónica antral no atrófica moderada (folicular) con actividad moderada

Baciloscopias: # 3 negativas

TAC de cuello:

TACAR de toráx – scout view:

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?