Caso clínico No 3, 14 de marzo de 2014

Caso clínico No 3, 14 de marzo de 2014

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE- PEREIRA, RISARALDA

Fecha de ingreso: 4 de enero de 2013

Edad: 50 años

Sexo: Masculino

Natural y procedente: Belén de Umbría

Ocupación: recolector de café

MC: disfagia.

EA: Cuadro clínico de 6 meses de evolución, caracterizado por disfagia y odinofagia progresiva, inicialmente para sólidos actualmente para líquidos, asociado a la aparición de úlceras en faringe. Recibió manejo analgésico en la unidad local. Por progresión de la sintomatología fue remitido.

Antecedentes:

Patológicos: enfermedad ácido péptica. Quirúrgicos no refiere. Tóxicos: tabaquismo 20 paquetes año hasta hace 6 meses. Familiares: no refiere. Alérgicos: no refiere.

Revisión por sistemas: desde hace tres meses deterioro de la clase funcional de II/IV a III/IV, fiebre no cuantificada, pérdida de peso aproximada 8 kg desde inicio de la enfermedad actual.

Al examen físico paciente alerta, orientado, hidratado, con signos de dificultad respiratoria

SV FC 101/min FR 24/min TA 95/71  Peso: 54 Kg  Talla 1.65 m IMC 19.8 Sat 75% Fio2 21%

C/C mucosas húmedas, lesiones verrucosas en amígdalas, superficie blanquecina.

C/P ruidos cardiacos rítmicos, sibilancias y estertores velcro en ambos campos pulmonares.

Abdomen: depresible, no doloroso, ruidos intestinales presentes.

Extremidades simétricas sin edema, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: sin focalización.

Paraclínicos:

PCR: 21.1 mg/dl.

ELISA VIH no reactivo. VDRL no reactivo.

Hemograma: Leucocitos 6700, Neutrófilos 5400, linfocitos 510, Hb 5.8, Hcto 18.3%, VCM 69.8, MCHC 31.7, plaquetas 602000.

Gases arteriales: pH 7.53, pCO2 38, pO2 69, HCO3 31.8, Sat O2 96% FiO2 50%

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Cuál es su propuesta inicial de tratamiento?

¿Qué pruebas diagnósticas recomienda?