Caso clínico No 5, 28 de marzo de 2014

 

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No 5, 28 de marzo de 2014

IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:  SBM                 

GÉNERO: Masculino                     

EDAD: 65 años

ESTADO CIVIL:  Casado                 

NATURAL Y PROCEDENCIA: Bucaramanga

PROFESIÓN:  Cesante (hasta hace 10 años era militar)      

RELIGIÓN:  Católico

FECHA DE INGRESO:  14/diciembre/2012          FECHA DE EGRESO:  30/enero/2013

MOTIVO DE CONSULTA: “No puedo orinar”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente remitido desde el Hospital Militar Regional Bucaramanga (segundo nivel de atención)  con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor en hipogastrio, disuria, tenesmo vesical, disminución del calibre y volumen urinario,  goteo postmiccional, ,  asociado a fiebre no cuantificada, fue valorado en el sitio de remisión donde toman cuadro hemático (leucocitos 4750, neutrófilos 90%, linfocitos 7%, Hb 8.4, Hcto 24.6%, Plaquetas 47.800, creatinina 4.97, BUN 90.6),  parcial de orina: sedimento (leucocitos incontables, bacterias ++, hematíes 8 por campo), interpretan el cuadro clínico como infección de vías urinarias, inician ceftriaxona , posteriormente se recibe informe de urocultivo con aislamiento de S aureus meticilino resistente (100.000 UFC), se  cambió a  vancomicina y remiten al tercer nivel de atención para continuar manejo y estudios.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLÓGICOS:

• Cáncer de próstata diagnosticado hace 1 año T1cNxMx, Gleason 3,  tratado con radioterapia (10 sesiones), sin conocer estado actual de la enfermedad
• Enfermedad renal crónica obstructiva por cáncer de próstata
• Depresión
• Síndrome anémico desde hace un año
• Trombocitopenia no estudiada desde hace 4 años (refiere el paciente que sus recuentos plaquetarios oscilan entre 40 y 60 mil)

Niega hipertensión, diabetes, hipotiroidismo o dislipidemia

QUIRÚRGICOS:  Herniorrafia inguinal bilateral hace 15 años

FARMACOLÓGICOS:  Tamsulosina 0.4mg cada día

TÓXICO – ALÉRGICOS:  Niega

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Astenia, adinamia, hiporexia desde el inicio del cuadro clínico

Pérdida de peso no cuantificada desde hace 1 mes

EXAMEN FISICO DE INGRESO:

Paciente en regular estado general, alerta, hidratado, afebril al tacto, sin disnea

Signos vitales:  frecuencia cardiaca 92, frecuencia respiratoria 16, tensión arterial 124/85, saturación oxígeno 0.21% 98%, temperatura 37.2 grados centígrados, peso 55 kilogramos,

CABEZA Y CUELLO: Mucosa oral húmeda, conjuntivas hipocrómicas, no ingurgitación yugular, no adenopatías cervicales, no lesiones en cavidad oral

TÓRAX:  Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.  Ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado sin sobreagregrados

ABDOMEN: Blando, no distendido, ruidos intestinales presentes, no dolor a la palpación, no hepato ni esplenomegalia.

EXTREMIDADES:  Hipotróficas, edema grado 2 en ambos miembros inferiores, blando, deja fóvea; tiempo de llenado capilar 2 segundos,

NEUROLÓGICO:  Paciente alerta, orientado, habla coherente, memoria, lenguaje, cálculo sin alteración, ánimo triste, disminución de la fuerza (4/5) en ambos miembros inferiores por dolor, reflejos miotendinosos ++/++++, no signos de irritación meníngea.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

El paciente  es hospitalizado con la impresión diagnóstica de IVU complicada, se pasa sonda vesical por obstrucción tracto urinario bajo con gran mejoría de los volúmenes urinarios, al ingreso se hacen  hemocultivos (negativos a los 5 días de incubación), ecografía renal con sospecha de pionefrosis bilateral que fue descartada por urotac; gammagrafía ósea sin evidencia de reacción osteoblástica, no actividad inflamatoria, negativo para metástasis; recibió  14 días de tratamiento con vancomicina (ajustado a función renal),  antes de finalizar el tratamiento con urocultivo y hemocultivos negativos.  El paciente mejoró clínicamente, sin fiebre, sin postración en cama y las pruebas de función renal se normalizaron.   Desde el día 15 de hospitalización presenta  picos febriles intermitentes,  se toman hemocultivos y urocultivo (negativos), procalcitonina (0.285 – 0221), TAC tórax sin evidencia de focos neumónicos,  derrame pleural bilateral de predominio derecho, con estudio de liquido pleural (exudado linfocitario), presencia de nódulos  de aspecto metastásico; el día 20 de hospitalización el paciente esta alerta pero mutista, no responde a preguntas ni obedece órdenes, sin signos de irritación meníngea, sin focalización, retira al dolor en las 4 extremidades, el día 24 de hospitalización el paciente pasa a estado de estupor, electrolitos y función renal normales, se toma TAC con evidencia de isquemia cerebelosa, sin embargo, este hallazgo no explicaba el compromiso neurológico presentado por el paciente, se hace punción lumbar con leucocitos: 0, eritrocitos 0, proteínas 30 mg/dl, glucosa 56mg/dl,  se indicó valoración por Psiquiatría (antecedente de depresión mayor) donde  se consideró posible encefalitis límbica, se indicaron anticuerpos anti Hu.  El paciente continuó con deterioro neurológico, de nuevo presento picos febriles intermitentes y compromiso progresivo del estado de conciencia hasta llegar al coma superficial.

PARACLÍNICOS:

	12/12/12	14/12/12	20/12/12	26/12/12	30/12/12	8/01/13
Leucocitos	4750	4990	4040	4820	5100	9370
Neutrófilos	90%	89%	85%	89%	82%	83%
Linfocitos	7.2%	6%	11%	9%	15%	12%
Hb	8.4	8.3	7.8	9.6	8.7	7.9
Plaquetas	47.000	56.000	132.000	131.000	97.000	75.000
Creatinina	4.97	3.09	1.9	1.19	1.2	1.5
Bun	90.6	75.4	35.2	24.7	25	35
Sodio		138.4			137	143
Potasio		3.56			4.1	3.64
Cloro		110			99	108
PT/control	19/13.5”			15.6/13”		16/12.5”
INR	1.37			1.15		1.18
PTT/control	36.4/30”			32.7/31”		35.3/31”
AST		32		40		47
ALT		25		37		22
Bilirrubina D/I		0.2/0.9				0.3/0.7
Procalcitonina					0.285	0.221
Hemocultivos		Neg		Neg	Neg
Urocultivo	SARM	Neg		Neg	Neg

ECOGRAFIA RENAL (15/12/12): Presencia de material ecogénico que ocupa los cálices y ambas pelvis renales, hallazgo que sugiere descartar fenómenos obstructivos sin que se puede descartar pionefrosis bilateral; vejiga completamente ocupada por un material heterogéneo, hallazgo que sugiere descartar la presencia de coágulos, sin que se pueda descartar algún grado de infiltración neoplásica de la vejiga.

UROTAC (15/12/12): Nefrolitiais izquierda, severo enfrosamiento de la pared de la vejiga que ocasiona hidrouetereonefrosis retrógrada bilateral, divertículo vesical paraureteral izquierdo.

CISTOSCOPIA (28/12/12): Uretra sana en toda su extensión, bilobular obstructiva , mucosa vesical sana son lesiones sospechosas de malignidad, se observa cistitis bulosa reactiva a sonda uretral previa, no lesiones sospechosas de malignidad, trabeculaciones grado IV.

TAC DE TORAX CONSTRASTADO (30/12/12): Derrame pleural libre bilateral de predominio derecho, engrosamiento del intersticio interlobulillar y nódulos de aspecto metastásico en el parénquima pulmonar, negativo para TEP.

CITOQUÍMICO LÍQUIDO PLEURAL (2/01/13):
Hemático, turbio, leucocitos 60 mm3, PMN 40%, mononucleares 60%, hematíes 27.000, frescos 80%, glucosa 146 mg/dL, proteínas 2.32g (plasma 4.98), LDH 1003 (plasma 408)

TAC CEREBRAL SIMPLE (4/01/13): Hipodensidad con compromiso cortico subcortical en aspecto posterior y basal del hemisferio cerebeloso izquierdo, sugiere como primera posibilidad evento isquémico subagudo en el territorio irrigado por la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda.

CITOQUÍMICO LCR (7/01/13): LCR transparente,  leucocitos: 0, eritrocitos 0, proteínas 30 mg/dl, glucosa 56mg/dl,  ZN, Tinta china, KOH negativos, VDRL no reactivo.

PREGUNTAS:

Cuales son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos?

Cual es la causa del compromiso neurológico presentado por el paciente?

Qué estudios complementarios indicaría?

Cual sería el plan de manejo?