Caso clínico No 9, 2 de mayo de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

2 de Mayo de 2014

CASO CLÍNICO No. 9

Identificación

Nombre:    FGR  Edad: 25 años Sexo: M      Natural y procedente: Villavicencio-Meta

Ocupación: Trabaja como repartidor de domicilios. Escolaridad: Bachiller Religión: Católica

Informante: El paciente

Motivo de consulta: Remitido desde Villavicencio por cefalea y pérdida de visión.

Enfermedad actual: Paciente quién consultó en febrero de 2012 al servicio de salud en Villavicencio por cuadro de 1 año de evolución consistente en epifora, disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo, secreción purulenta por ambas fosas nasales y cefalea holocraneana de intensidad moderada y frecuencia diaria, en TAC de cráneo simple  se documentó tumor en seno paranasal izquierdo, se tomó biopsia el 19 de febrero de 2012, cuyo resultado reporta población celular sugestiva de neoplasia de células plasmáticas, no se realiza inmunohistoquímica. El paciente continúo con el cuadro clínico y estuvo en manejo ambulatorio hasta que el 7 de junio del 2012 fue remitido al Instituto Nacional de Cancerología para estudio y manejo.

Antecedentes:

Patológicos: No refiere. Niega diabetes mellitus, niega inmunosupresión. Quirúrgicos: apendicectomía, varicocelectomía bilateral, herniorrafia inguinal, biopsia nasal. Niega complicaciones anestésicas. Farmacológicos: ocasionalmente acetaminofén para controlar cefalea. Niega uso de esteroides sistémicos Alérgicos: dipirona Tóxicos: tabaquismo ocasional (1 vez cada mes), consumo ocasional de licor. Transfusionales: niega Ocupacionales: trabaja haciendo domicilios, sin embargo, progresivamente en cuadro por el que consulta ha limitado sus actividades laborales. Familiares: Niega

Revisión por sistemas:

Síntomas  generales: niega astenia, adinamia o pérdida de peso, refiere sensación de fiebre no cuantificada ocasionalmente.

Órganos de los sentidos: disminución de agudeza visual, rinorrea purulenta, edema y protrusión ocular izquierda

Cardiorrespiratorio: niega disnea, niega palpitaciones.

Gastrointestinal y genitourinario: niega cambios en hábito o características de orina o deposición.

Neurológico: Cefalea constante, intensidad severa asociado a lipotimia.

Examen físico:

Buenas condiciones generales, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. SV: FC 88 LPM, FR 20 RPM, TA 120/80 mmHg, T 37ºC.

Cabeza y cuello: Exoftalmos izquierdo, en nasoscopia izquierda se encuentra lesión de aspecto infiltrativo, con membranas fibrinopurulentas adheridas a pared medial de la órbita y a lámina cribosa del etmoides, escurrimiento posterior.

Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados, resonancia normal, vibraciones vocales conservadas.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias, ruidos intestinales presentes.

Extremidades: no edemas, pulsos distales presentes.

Neurológico: paciente alerta, atento, sin alteraciones en comprensión ni en lenguaje. Pupilas normorreactivas, a pesar de exoftalmos movimientos oculares están conservados. Pares craneales sin alteración. No déficit neurológico aparente

Paraclínicos

Paraclínicos	07/06/2012
PT INR	17.8 1.4
PTT	25.4
HEMOGRMA - Leucocitos	19.95
Neutrófilos	18.4
Linfocitos	1.15
Monocitos	0.34
Eosinófilos	0.02
Basófilos	0.01
Glóbulos rojos	4.32
Hb	12.6
Hito	37.4
VCM	86.6
HCM	29.2
Plaquetas	255
Ácido Úrico	5.1
Glucosa	170
Albúmina	2.1
Calcio	6.8
Cloro	107
Potasio	4.4
Sodio	136
Fosforo	4.3
Magnesio	1.2
Creatinina	0.7
Nitrógeno ureico	9
Bilirrubina total	1.2
Bilirrubina directa	0.1
Bilirrubina indirecta	1.1
TGP	16
TGO	21
Uroanálisis: Aspecto: Ligeramente turbio. Color: Claro. Densidad 1.015. PH 7. Leucocitos, nitritos, proteínas, glucosa, bilirrubinas, eritrocitos negativos. Cetonas 50 mg/dl. Urobilinógeno normal. Leucocitos 0-1 x campo. Bacterias +. Celulas Epiteliales 0-1 x campo. Moco ++ Cristales +.

Imágenes

RMN de base de cráneo (30 de marzo de 2012):

TAC de senos paranasales (7 de mayo de 2012):

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN

Caso clínico No 8, 25 de abril de 2014

Caso clínico No 8, 25 de abril de 2014

Unidad de Infectología.

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE

Fecha de ingreso: 19/10/2013

Sexo: hombre

Edad: 46 años

Natural y procedente: Dosquebradas.

Ocupación: vendedor ambulante

MC: dolor abdominal.

EA: Cuadro clínico de cinco días de evolución de dolor abdominal tipo cólico, asociado a náuseas, vómito, fiebre y cefalea.

Antecedentes: Enfermedad por VIH estadio 3, criptococosis meníngea diagnosticada el 06 de agosto, recibió manejo por 14 días con anfotericina B deoxicolato, posteriormente fluconazol 200 mg cada 12 horas. El 17 de octubre inició tratamiento antirretroviral con tenofovir/emtricitabina y raltegravir.  Al inicio del tratamiento la carga viral VIH era de 577.134 copias/ml y el recuento de CD 4 de 47 células por mm3. Recibe profilaxis con trimetoprim sulfametoxazol una tableta de 160/800 mg tres veces por semana.

Tóxicos: tabaquismo 30 paquetes año.

Alérgicos no refiere.

Revisión por sistemas: tos productiva de un mes de evolución. Deposiciones líquidas 5 al día desde hace un mes.  De dos semanas de evolución aparición de adenopatías cervicales dolorosas.

Examen físico:

Paciente alerta, orientado, deshidratado

SV FC 100/min FR 22/min TA 143/89 T: 38.6°C Peso 60 Kg Talla 169 cm

C/C mucosas secas, lesiones blanquecinas en dorso de la lengua, en región cervical derecha celulitis, adenopatía abscedada con secreción fétida.

C/P ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios sin agregados

Abdomen: doloroso a la palpación en mesogastrio sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.

Extremidades: simétricas sin edema, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: alerta, paresia músculo recto superior derecho, rigidez nucal.

Paraclínicos: Hemograma: leucocitos 2100, neutrófilos 1750, linfocitos 200, monocitos 130, Hb 8, VCM 83.5, plaquetas 42000.

BUN 16, Creatinina 0.9, sodio 130, potasio 4.  AST 25, ALT 18, FA 119, LDH 478, Bilirrubina total 0.3. PCR  2.9. Tac de cráneo simple normal.

Coprológico flora bacteriana aumentada, blastoconidias+. Hematíes negativo.

LCR: presión de apertura 44 cm, agua de roca, leucocitos 67, eritrocitos 1, glucorraquia 39, proteínas 159, neutrófilos 40%, linfocitos 60%. Tinta china negativa.

Ecografía de abdomen: escaso líquido libre, esplenomegalia (bazo 14 cm).

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus diagnósticos etiológicos?

¿Qué tratamiento empírico propone?

¿Cuáles pruebas diagnósticas recomendaría adicionales?

Caso clínico No 7, 11 de abril de 2014

Caso clínico Infectología No 7.

Viernes 11 de Abril/14

Edad: 41 años

Natural: Samaná, Caldas

Procedente: Bogotá D.C.

Estado civil: Unión libre

Ocupación: Hogar

Fecha de ingreso: 12 de Marzo

Paciente quien consulta al servicio de urgencias por cuadro de 3 meses de evolución de aparición de masas induradas, eritema y edema en región axilar y externa de seno derecho, como síntomas asociados la paciente presenta picos febriles recurrentes cuantificados en 39,6°C. Refiere consultó previamente al inicio del cuadro (Diciembre) en otra institución, donde hacen diagnóstico de celulitis y recibe manejo con antibiótico por 7 días (No especifica cuál), con mejoría de los síntomas y egreso, a los 15 días de hospitalización; 2 semanas después por reaparición de sintomatología la paciente decide volver a consultar, en esa ocasión recibe manejo intrahospitalario durante 7 días con TMP-SMX y posterior a este Piperacilina/Tazobactam, dada la pobre respuesta al tratamiento deciden administrar esteroides 30 mg/día, hay resolución del cuadro febril y egresa el 18 de febrero. El día 21 de febrero presenta picos febriles cuantificados de 39 - 39.5°C, reaparición del edema, eritema y dolor en cara lateral del seno y axila, y compromiso de cara medial de miembro superior izquierdo.

Antecedentes:

Patológicos: Polimiositis (Diagnosticada en 2012), Síndrome antisintetasa, neumonía intersticial no especifica, hepatitis de etiología diagnostica a establecer: Autoinmune Vs Toxica, Síndrome de Raynaud y esclerodermia (hace 10 años).

Quirúrgicos: Biopsia MII 2012.

Hospitalarios: Lo descrito en enfermedad actual.

Farmacológicos: Azatioprina 50 mg cada 8 horas, Metotrexate 12,5 mg C/ semana, Prednisolona 50 mg c/día, ASA 100 mg día, Nifedipino 30 mg día

Toxicos: Negativos

Alérgicos: Dipirona

G/O: G3 A0 V3 C0 FUM: 3 de Feb, ciclo irregular. Planificación: No.

Familiares: Abuela materna diabetes mellitus, Abuelo materno IAM.

Examen físico:

Paciente en aceptables condiciones geneales, alerta, orientada, hidratada

TA 122/62 FC 100 FR 21 T 36,2  SatO2 94 % (0,21)  Peso 60 Kg

Mucosas húmedas, hipocrómicas, anictéricas, orofaringe sin lesiones, cuello sin adenomgalias, RsCsRs sin soplos, taquicardicos, RsRs conservados, sin agregados. Abdomen blando, no doloroso, sin masas. Extremidades sin edemas, adecuada perfusión distal, a nivel de piel de brazo derecho, cara interna de muslo derecho, cara lateral de muslo izquierdo y pierna izquierda, se palpan múltiples nódulos profundos y placas induradas, de superficie eritematosa, calientes, que miden más de 5 cm de diámetro mayor. Neurologico: Sin déficit.

17 de Marzo

S/ Paciente refiere deterioro progresivo de la clase funcional, hasta presentar disnea en reposo, sin tos, persiste con picos febriles hasta 38,3°C

O/ Paciente en regulares condiciones generales, alerta, con signos de dificultad respiratoria moderada

TA: 107/69  PAM: 86  FC:103  FR:18  SatO2: 90%  FiO2 0,5

C/C: Conjuntivas hipocrómicas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin ingurgitación yugular, C/P No tirajes ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios simétricos en ambos campos pulmonares sin agregados.

Abdomen: Blando, no se palpan masas, ni visceromegalias, sin signos de irritacion peritoneal.

Extremidades: Llenado capilar 3 segundos, esclerodactilia, en miembro superior derecho zona eritematosa indurada de 4x5 cm, la induración se extiende a la axila y región mamaria. En cara interna de muslo derecho nódulo eritematoso, doloroso de 3x4 cm. en muslo izquierdo cara anterior nódulo de 2x2 cm doloroso a la palpación

Neurológico: alerta, orientada, sin signos de focalización.

Paraclínicos:

Fecha	PCR	Procalcitonina	CPK	VSG	WBC	N	Cay	Hb	Hcto	Plt	Creat	Na	K
12 Marzo	12,6	1,58	18263	85	3720	70%	10%	9,52	28,49%	181100	0,59	130	3
16 Marzo	18				1130	83%		8	23,8%	45500	1,37
18 Marzo		9,89			1360	70%		7,25		54800	1,93	134	3,5

Fecha	BT	BD	BI	FA	TGO	TGP	A. láctico
18 Marzo	1,15	0,57	0,58	753	491	136	1,5

18 Marzo: Gases arteriales: pH: 7.47  PCO2: 26  PO2: 80  HCO3: 19.4  SatO2: 96.8 %

12 Marzo:

Ultrasonografía tejidos blandos de brazo y antebrazo: Aumento en el espesor del tejido graso subcutáneo de predominio en la cara interna del brazo y antebrazo, el cual presenta ecogenicidad heterogénea. No se identifican colecciones líquidas o signos que sugieran la presencia de aire. Se observan algunos ganglios ligeramente aumentados de tamaño en la región axilar del mismo lado. Los planos musculares son de aspecto normal.

CONCLUSIÓN: EDEMA EN EL TEJIDO GRASO SUBCUTÁEO.ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE COLECCIONES

12 Marzo

18 Marzo:

¿Cuál es su diagnóstico de trabajo?

¿Qué etiologías consideraría?

¿Qué paraclínicos solicitaría?

¿Iniciaría algún manejo empírico?