UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
2 de Mayo de 2014
CASO CLÍNICO No. 9
Identificación
Nombre: FGR Edad: 25 años Sexo: M Natural y procedente: Villavicencio-Meta
Ocupación: Trabaja como repartidor de domicilios. Escolaridad: Bachiller Religión: Católica
Informante: El paciente
Motivo de consulta: Remitido desde Villavicencio por cefalea y pérdida de visión.
Enfermedad actual: Paciente quién consultó en febrero de 2012 al servicio de salud en Villavicencio por cuadro de 1 año de evolución consistente en epifora, disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo, secreción purulenta por ambas fosas nasales y cefalea holocraneana de intensidad moderada y frecuencia diaria, en TAC de cráneo simple se documentó tumor en seno paranasal izquierdo, se tomó biopsia el 19 de febrero de 2012, cuyo resultado reporta población celular sugestiva de neoplasia de células plasmáticas, no se realiza inmunohistoquímica. El paciente continúo con el cuadro clínico y estuvo en manejo ambulatorio hasta que el 7 de junio del 2012 fue remitido al Instituto Nacional de Cancerología para estudio y manejo.
Antecedentes:
Patológicos: No refiere. Niega diabetes mellitus, niega inmunosupresión. Quirúrgicos: apendicectomía, varicocelectomía bilateral, herniorrafia inguinal, biopsia nasal. Niega complicaciones anestésicas. Farmacológicos: ocasionalmente acetaminofén para controlar cefalea. Niega uso de esteroides sistémicos Alérgicos: dipirona Tóxicos: tabaquismo ocasional (1 vez cada mes), consumo ocasional de licor. Transfusionales: niega Ocupacionales: trabaja haciendo domicilios, sin embargo, progresivamente en cuadro por el que consulta ha limitado sus actividades laborales. Familiares: Niega
Revisión por sistemas:
Síntomas generales: niega astenia, adinamia o pérdida de peso, refiere sensación de fiebre no cuantificada ocasionalmente.
Órganos de los sentidos: disminución de agudeza visual, rinorrea purulenta, edema y protrusión ocular izquierda
Cardiorrespiratorio: niega disnea, niega palpitaciones.
Gastrointestinal y genitourinario: niega cambios en hábito o características de orina o deposición.
Neurológico: Cefalea constante, intensidad severa asociado a lipotimia.
Examen físico:
Buenas condiciones generales, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. SV: FC 88 LPM, FR 20 RPM, TA 120/80 mmHg, T 37ºC.
Cabeza y cuello: Exoftalmos izquierdo, en nasoscopia izquierda se encuentra lesión de aspecto infiltrativo, con membranas fibrinopurulentas adheridas a pared medial de la órbita y a lámina cribosa del etmoides, escurrimiento posterior.
Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados, resonancia normal, vibraciones vocales conservadas.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias, ruidos intestinales presentes.
Extremidades: no edemas, pulsos distales presentes.
Neurológico: paciente alerta, atento, sin alteraciones en comprensión ni en lenguaje. Pupilas normorreactivas, a pesar de exoftalmos movimientos oculares están conservados. Pares craneales sin alteración. No déficit neurológico aparente
Paraclínicos
Paraclínicos
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07/06/2012
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PT
INR
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17.8
1.4
|
PTT
|
25.4
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HEMOGRMA - Leucocitos
|
19.95
|
Neutrófilos
|
18.4
|
Linfocitos
|
1.15
|
Monocitos
|
0.34
|
Eosinófilos
|
0.02
|
Basófilos
|
0.01
|
Glóbulos rojos
|
4.32
|
Hb
|
12.6
|
Hito
|
37.4
|
VCM
|
86.6
|
HCM
|
29.2
|
Plaquetas
|
255
|
Ácido Úrico
|
5.1
|
Glucosa
|
170
|
Albúmina
|
2.1
|
Calcio
|
6.8
|
Cloro
|
107
|
Potasio
|
4.4
|
Sodio
|
136
|
Fosforo
|
4.3
|
Magnesio
|
1.2
|
Creatinina
|
0.7
|
Nitrógeno ureico
|
9
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Bilirrubina total
|
1.2
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Bilirrubina directa
|
0.1
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Bilirrubina indirecta
|
1.1
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TGP
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16
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TGO
|
21
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Uroanálisis: Aspecto: Ligeramente turbio. Color: Claro. Densidad 1.015. PH 7. Leucocitos, nitritos, proteínas, glucosa, bilirrubinas, eritrocitos negativos. Cetonas 50 mg/dl. Urobilinógeno normal. Leucocitos 0-1 x campo. Bacterias +. Celulas Epiteliales 0-1 x campo. Moco ++ Cristales +.
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Imágenes
RMN de base de cráneo (30 de marzo de 2012):
TAC de senos paranasales (7 de mayo de 2012):
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Preguntas:
¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?
¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?
¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?
¿Cuál es su propuesta terapéutica?
José Camilo Álvarez R
M. interna - Infectología UN
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