Caso clínico No 6, 4 de abril de 2014, Medicina tropical

Departamento de Medicina Interna

Historia Clínica de Infectología

Caso clínico No 6, 4 de abril de 2014

Medicina tropical

Responsable: Jorge Alberto Cortés

Objetivos:

Revisar el enfoque de la fiebre en el viajero (síndrome febril agudo).

Evaluar las consideraciones epidemiológicas de infecciones tropicales en nuestro medio.

Historias clínicas

Por favor revise las historias clínica que se muestran a continuación. Responda las preguntas.

En la medida en que se suministren nuevos datos a la historia, se suministrarán dichos datos.

Nota: Datos tomados de historia clínica. Se hizo edición tanto de texo como de ortografía (no fue 100% exitosa) para facilitar su comprensión.

Historia clínica 1

Día 1

Nombre: RME de G

61 años

MC: “Estoy mal”

EA: Paciente con cuadro de 7 dias de evolucion de escaliofrio, malestar, mialgias, artralgias, fiebre subjetiva, donde es valorada por medico en clinicentro donde realizan uroanalisis y ordenan p.o. con no infeccion clara por lo que dan ciprofloxacina con persistencia de sintomas por lo que acude el dia de ayer el dia donde dan orden de labs tgo 98.1, tgp 77.2, bt 0.41, bi 0.19, bd 0.22, hemograma hg 13.6, hto 38.10, leucocitos 5.94, neutrofilos 52 %, plt 136, uroanalisis persiste hemoglobinuria, hematies 10-20xc, ag dengue antigeno negativo, proveniente 20 dias de Villavicencio. 

Pat osteoporosis, hipotiroidismo, qx niega, alergia niega, farmacologicos tiroxin, alendronato. Vital y  familiares padre con retinitis pigmentaria, hta.

TA: 127/71 mmhg, t:37oC, fc 91, fr 18, alerta, estado general bueno.

Cabeza normocefalo, mucosa oral humeda

ORL pinral


Cuello no masas, no megalias

Tórax 
 simétrico

Cardiovascular 
 rscs ritmicos no agregados


Pulmonar campos ventilados

Abdomen 
blando, depresible, no peritonismo, rsis positivos, no megalias.

Neurológico Sin deficit, no irritacion meningea, pares conservados, sin focalizacion

Extremidades superiores normal


Extremidades inferiores normal

Dorso 
normal

Paciente con cuadro anotado con fiebre subjetiva sin sintomas urinarios sin diarrea con tos ocasional, al examen físico sin hallazgo clinico. Recibió 3 dias de ciprofloxacina sin mejoria de su cuadro, por lo que acude actualmente sintomatica, niega otro sintoma.  Llama atencion leve trombocitopenia y elevacion de trasnamimasas por lo que se decide toma de rx torax y nuevos labs para descartar cuadro agudo dado q es proveniente de Villavicencio hace 20 dias con ag de dengue negativo. Se ordena administracion de acetaminofén y revaloracion con resultados.  Se explica a paciente y familiar cuadro patologico.  Procedimiento a seguir refiere entender y aceptar manejo clinico.

Día 1: 18:44

Medicina interna


Paciente con antecedente de hipotiroidismo que consulta por presentar de 7 dias de evolucion astenia, adinamia, malestar general, asociado a fiebre cuantificada 38.5 grados a diario de forma intermitente. Consultó hace 5 dias a centro clinico considerar ivu y dan manejo con ciprofloxacina, la cual toma por 3 dias. Por persistencia de la sintomatologia reconsulta el dia de ayer, realizan transaminasas levemente elevadas, IgM y antigeno para dengue negativos y dan manejo ambulatorio. Por persistencia de la sintomatologia reconsulta el dia de hoy. R x sistemas: refiere sale de viaje cada 15 dias a Restrepo (Meta).

Antecedentes:
patologicos: hipotiroidismo.

Farmacologicos: levotiroxina 50mcg vo c/dia; Alérgicos: niega; 
tóxicos: niega

EF: Aceptable estado general, sin disnea, TA 120/70, FC 120/min,  FR 18/min
, mucosa oral humeda, sin ingurgitacion yugular, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, respiratorios sin agregados, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacion, extremidades sin edemas, alerta, orientada en las tres esferas, fuerza muscular simetrica y conservada.

Creatinina 0.56, bun 7.3, procalcitonina 0.33, pcr 80, alt 85, ast 93, bilirrubina total 0.37, directa 0.15, indirecta 0.22, 
hemograma: leucocitos 7990, neutrofilos 4430, linfocitos 2670, hb 14.1, plaquetas 180000, uroanálisis: hematuria.

Rx de tórax: opacidades de ocuapcion intersticial predominiio bibasal.

Manejo: paciente sin antecedentes de im portancia que consulta por presentar de 7 dias de evolucion fiebre, asociado a astenia y adinamia, con perfil de dengue negativo del dia de ayer, con leve elevacion de las transaminasaas, taquicardica por lo que se decide estudios intrahospitalarios con hemocultivos, ecografia de abdomen total, TAC torax alta resolucion, gota gruesa e Igm para leptospira, se comenta con internista de turno en piso, quien hospitaliza a su nombre. Se explica situacion clinica a paciente y familiar.

Preguntas:

1. Que información adicional le gustaría conocer en relación a la historia de viaje de esta paciente?
2. Cúal sería su diagnóstico sindromático hasta el momento?
3. Cúal sería su diagnóstico etiológico?
4. Cúales pruebas diagnósticas solicitaría?

Día 2: 9:47

Medicina interna


Dx: sindrome febril a estudio
, hipotiroidismo

Paciente consulta por presentar de 7 dias de evolucion astenia, adinamia, malestar general asociado a fiebre cuantificada 38.5 grados de forma intermitente de predominio vespertino. Consulto hace 5 dias consideran ivu y dan manejo con ciprofloxacina la cual toma durante tres dias por persistencia de sintomas consulta nuevamente.  Le descartan dengue, tiene antecedente de viajar cada 15 dias a villavicencio, sin mejoria de su cuadro febril por lo que consulta en el dia de ayer. se encuentran aumentadas las aminotransferasas y se amplia estudio de sindrome febril-se decide hospitalizacion. En el dia de hoy refiere dolor en region inguinal izquierda que se irradia a mii.
 Antecedente de hipotiroidismo en manejo con lt4 50mcgrs dia.

EF: TA: 94/59, fc 89xmin, fr 19xmin, T: 37.3oC,  SO2 94%, paciente conciente, orientada
,sin dificultad respiratoria. Rds cds rs, rs rs no crepitos, no estertores, vibraciones vocales normales. No adenoapatias cervicales, axilares ni inguinales, 
resto del examen sin alteraciones.

Alat 85, Asat 93, pcr 80.64, procalcitonina 0.33, creatinina 0.65, bilirrubinas normales
, c hematico hb 14.10, no leucocitosis, plaquetas 180.000
, po hematuria, gram de orina negativo., leptospira negativo, Ag para dengue negativo, gota gruesa negativa, 
rx de torax proceso interstical peribroncovascular en region perihiliares y lobulos inferiores, ecografia abdominal total normal. Tac de torax de alta resolucion lesiones de aspecto quistico.

Manejo: paciente con cuadro de sindrome febril con antecedente de viajar a Villavicencio cada 15 dias, se descarta dengue, leptospirosis, paludismo, sinembargo pacte continua con picos febriles vespertinos con escalofrios. se esperan resultados de hemocultivos. Llama la atencion po con hematuria. se esperan reportes y ss valoracion por infectologia.

Pregunta 5: Iniciría algún tratamiento antibiótico?

Día 2: 14:59

Médico de piso

Dx: Sindrome febril en estudio

Se atiende llamado de enfermeria pte con pico febril de 39, refiere cefalea pulsatil de varias horas intermitente.

EF: TA 100/70, FC 78 FR 20 T 38,5 C.

Manejo: Paciente con sindrome febril en estudio , pten hemocultivos , tac de torax lesiones de aspecto quistico en ambos hemitorax, eco abdominal estudio dentro de limites normales.

Plan: administrar 1 gr de acetaminfen , pte evolucion

Día 2:19:46

Nota

Paciente con alta probabilidad de leptospirosis a pesar de pruieba negativa, se inicia manejo hospitalario (inicia ampicilina IV).

Día 3: 9:46

Nota hospitalario

Recibo llamado de enfermeria 
paciente en compañia de esposo quienes refieren cuadro de 40 min de aparicion de rash generalizado pruriginoso en torax anterior y antebrazos.

Fc: 68, fr: 18,  SatO2: 92 %, 
mucosa oral humeda, rscs ritmicos sin soplos, rsrs conservados sin agregados, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacion, no masa, no megalias. Extremidades sin edema, se observa rash en tórax anterior y antebrazos y muslo derecho que desaparece a la digitopresion.

Manejo: paciente con diagnosticos anotados hemodinamicamente estable sin signos de dificultad respiratoria con cuadro de urticaria, se ordena dosis de clemastina. Me comunico con internista quien avala conducta y sugiere informar a infectologia. Continuamos atentos a evolucion.

Manejo a/b con ampicilina
, estaremos atentos

Pregunta 6: Cúal sería su interpretación y su conducta?

Día 3: 10:02

Medicina interna


Se recibe llamado de medico hospitalaria quien manifiesta que la pacte presenta rash y prurito, se valora pacte se encuentra lesiones maculares pequeñas, manifiesta que tenia estas lesiones en mii y algunas en torax previo al inicio del antibiotico pero que aparacen y desparecen de manera espontanea, por lo que se piensa que no es secundaria al antibiotico, se comenta con infectologia se decide continuarcon el antibiotico y se piensa que el rash es secundario a la leptospirosis.

Día 5 16:56

Historia clínica del esposo

Nombre: HAGE

Edad: 61 años

MC: “tengo mucha fiebre"

EA: paciente con cuadro clinico de 8 dias de evolucion de fiebre de 39 grados escalofrios, diaforesis, posterior a viaje Restrepo – Villavicencio, tto con doxiciclina hace 3 dias y dolex para la fiebre. Refiere que su esposa y dos familiares mas estan hospitalizados por fiebre su esposa en esta clinica y sus dos familiares en otra institución.

Ant alergicos niega; patologicos hta, farmacologicos losartan, metoprolol; quirurgicos amigdalectomia.

Cabeza mucosa oral humeda, cuello movil sin adenopatias

ORL orofaringe congestiva sin placas, otoscopia bilateral normal

Cuello no ingurgitacon yugular

Tórax simetrico

Cardiovascular ruidos cardiacos ritmicos sin soplos

Pulmonar ruidos respiratorios sin agregados

Abdomen blando, depresible no doloroso a la palpacion no masas ni megalias, no signos de irritacion peritoneal

Neurológico alerta orientada en tiempo persona y lugar, no deficit motor ni sensitivo, pares craneales conservados, no signos de irritacion meningea.

Día 5

Medicina interna

MC: fiebre

EA: paciente copn hta refiere cuadro clinico de 7 dias de evolucion consistente en fiebre, escalofrios, astenia, adinamia y diaforesis, refiere viaja frecuentemente a Restrepo (Meta) y tiene una piscina natural.

Rx sistemas: la esposa presenta la misma sintomatologia, se encuentra hospitalizada desde hace 3 dia scon spospecha de leptospira, en nuera se evidenica chagas positivo

hospitalziada en cardioinfantil por el mismo cuadro (ella tambien viajo con ellos)

Antecedentes:

patologicos: hta hace 5 años en manejo con losartan 50mg cada 12 horas , metoporlol 50mg cada 12 horas , asa 100mg dia

angina de pecho hace 5 años

quirurgicos: niega

toxicoalergicos: niega

familaires: niega

o/pacietne en regular estado general , con signos viatles de ta: 110/60 mmhg fc: 70 xmin fr:18 xmin t: 36.7

cabeza y cuello: conjuntivas hipocromicas, escleras anictericas , mucosa oral huemda , no iy, no soplos caqrotideos

cardiopulmonar: ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , ruidos respiratorios sin agregados  abdomen : blando , depresible , no masas , no megañlias , rsis

extremidades: sin edema pulsos + simetricos

neurologico: sin deficit

Día 5: 16:56

Medicina interna

MC: fiebre 


EA: paciente con hta refiere cuadro clinico de 7 dias de evolucion consistente en fiebre, escalofrios, astenia, adinamia y diaforesis, refiere viaja frecuentemente a Restrepo (Meta) y tiene una piscina natural.


Rx sistemas: la esposa presenta la misma sintomatologia, se encuentra hospitalizada desde hace 3 dias con sospecha de leptospira, nuera 
hospitalizada en otra clínica por el mismo cuadro (ella tambien viajo con ellos). Antecedentes 
patologicos: hta hace 5 años en manejo con losartan 50mg cada 12 horas, metoporlol 50mg cada 12 horas, asa 100mg dia 
angina de pecho hace 5 años. Quirurgicos: niega; 
toxicoalergicos: niega; 
familaires: niega

EF: paciente en regular estado general, con signos vitales de TA: 110/60 mmhg fc: 70 xmin fr:18 xmin t: 36.7


Cabeza y cuello: conjuntivas hipocromicas, escleras anictericas , mucosa oral huemda , no iy.

No soplos caqrotideos, 
cardiopulmonar: ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , ruidos respiratorios sin agregados.

Abdomen : blando , depresible , no masas , no megañlias , rsis.

Extremidades: sin edema pulsos + simetricos.

Labs: Ast: 261.60, Alt: 226.70, bilirrubina total: 0.91, directa: 0.44, indirecta: 0.47, hemoparasitos , leptospira y dengue pendientes; leucos:6220, neutros: 73%, linfos 19%, hgb 14, plt: 148.000, 
uroanalisis : hematuria sedimento y leve proteinuria

Manejo: se decide dejar hospitalizado y se continua estudio y manejo medico , estare atenta a su evolucion.

Pregunta 7: Cúales enfermedades infecciosas pueden tener presentación como brote?

Cúal es la definición de brote?

Pregunta 8: Cúal sería el enfoque con este nuevo caso?

Cúales serían las medidas que tomaría?

Cúales enfermedades infecciosas son de notificación obligatoria?