Caso clínico No 10, 9 de mayo de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No. 10

9 de Mayo de 2014

DATOS DE IDENTIDICACIÓN:

NOMBRE: AGR

EDAD:  51 años

NATURAL:  Bucaramanga, Santander

PROCEDENTE: Girón, Santander (reside en Girón desde su infancia)

OCUPACIÓN:  Recolector de Basura

ESTADO CIVIL:  Unión libre

RELIGIÓN:  Católica

ESCOLARIDAD: Primaria incompleta

FECHA DE INGRESO:  13 junio de 2013

FECHA DE EGRESO:  23 de junio de 2013

MOTIVO DE CONSULTA:  “Tengo fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL:  Paciente con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada inicialmente continua (los primeros dos días)  y  posteriormente intermitente, asociado a malestar general,  escalofrios y mialgias generalizadas,  el primer dia de enfermedad con deposiciones blandas (en número de 3) sin moco ni sangre  en ausencia de dolor abdominal (para el segundo día el paciente refería deposiciones normales), consultó a centro de salud donde indicaron manejo sintomático con acetaminofen  y sales de hidratacion oral,  sin embargo, por la persistencia de la fiebre decide reconsultar.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Patólogicos: Niega Hipertensión, niega Diabetes, niega dislipidemia,
• Quirúrgicos:  Niega
• Hospitalizaciones:  Niega
• Toxicológicos: Bebedor ocasional de alcohol sin llegar a la embriaguez.  No fuma
• Alérgicos:  Niega alergía a medicamentos
• Transfusionales:  Niega
• Antecedentes epidemiológicos:  El paciente vive con su esposa y tres hijos en un barrio periférico de Giron, la casa es de bareque, cuenta con servicio de electricidad, no disponen de servicio de agua potable ni alcantarillado.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre con Hipertensión arterial

REVISIÓN POR SISTEMAS:

• Hiporexia desde el inicio del cuadro
• Astenia y adinamia desde el inicio del cuadro
• Episodios esporádicos de cefalea global desde hace seis meses,  dolor tipo peso  de intensidad 4/10 (escala visual análoga) que ceden espontaneamente o  con la ingesta de Diclofenaco,  no se acompañan de fotofobia, tinitus o nauseas, último episodio hace un mes
• Niega síntomas irritativos urinarios (no disuria, no polaquiuria, no urgencia, no tenesmo vesical)
• Niega síntomas respiratorios (no tos, no expectoración, no disnea)
• Niega lesiones en piel
• Niega manifestaciones de sangrado (no epistaxis, gingivorragia, no hematuria, no rectorragía)

EXAMEN FÍSICO:

Paciente en aceptable estado general, alerta, hidratado, febril al tacto, sin dificultad respiratoria.

Signos vitales:

• Frecuencia cardiaca: 102 por minuto
• Frecuencia respiratoria:  17 por minuto
• Tension arterial: 125/80
• Temperatura: 38.4 grados centígrados
• Peso: 70 kilogramos, Talla 170, IMC 24.22kg/m2

Cabeza y cuello:  Mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, no lesiones en cavidad oral, edentulo parcial superior, no adenopatías cervicales

Tórax:  Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios:  murmullo vesicular conservado sin agregados

Abdomen:  Blando, no distendido, no dolor a la palpación, no se palpan masas ni megalias, ruidos intestinales presentes.

Extremidades:  Eutróficas, no edemas, adecuada perfusión distal,

Genito-urinario: No lesiones en piel, testiculos en escroto simétricos, sin dolor, no secreción uretral, no adenopatias inguinales.

Neurológico:  Paciente alerta, no compromiso motor ni sensitivo, reflejos miotendinosos sin alteración, no signos de irritación meningea, no movimientos anormales.

Piel:  No lesiones petequiales o equimóticas

PARACLÍNICOS

	13 de junio de 2013	14 de junio de 2013
Cuadro Hemático
Hemoglobina (g/dL)	13.7	13.5
Hematocrito (%)	40	40
Leucocitos (células/mm3)	8.100	9.000
Neutrófilos (células/mm3)	6.075	6.300
Linfocitos (células/mm3)	1.458	1.800
Plaquetas (células/mm3)	170.000	180.000
Creatinina (mg/dL)	0.9
Nitrógeno ureico (mg/dL)	21
AST (UI/L)	15
ALT (U/L)	16
Bilirrubinas totales (mg/dL)	0.8
Bilirrubina directa (mg/dL)	0.2
Bilirrubina Indirecta (mg/dL)	0.6
Gota gruesa	Negativa	Negativa
Ig M Leptospira		Negativa
Ig M Dengue	Negativa
Elisa VIH	No reactivo
Uroanalisis	Turbio, densidad 1010,  nitritos negativo, glucosa, proteinas, sangre en orina negativo.  Sedimento: leucocitos 3 - 5 por campo, hematies 1 por campo, celulas epiteliales 4 por campo, bacterias + (una cruz).
Hemocultivos	En proceso
Radiografía de tórax	Silueta cardiopulmonar normal, no infiltrados, ángulos costofrénicos libres,  estructuras oseas sin alteración.
Ecografía abdomen total	Higado y bazo de ecogenecidad y tamaño normal,  vesicula distendida sin engrosamiento de su pared ni calculos en su interior, no dilatacion de via biliar intra o extrahepatica, no líquido libre en cavidad. Estudio dentro de límites normales.

PREGUNTAS:

¿Cuáles son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos?

¿Qué estudios complementarios indicaría?

¿Cuál sería el plan de manejo?