Caso clínico No 18, 4 de julio de 2014

Caso clínico No 18, 4 de julio de 2014

Unidad de Infectología.

Universidad Nacional de Colombia.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE- Pereira, Risaralda

Fecha de ingreso: 01 de noviembre de 2013

Edad: 32 años.

Natural y procedente: La Virginia.

Ocupación: trabajadora sexual.

Estado civil: unión libre.

MC: tos

EA: Refiere  de dos semanas de evolución  tos seca, deterioro de la clase funcional a II/IV, disfagia con sólidos, diaforesis nocturna, sin fiebre.

Antecedentes:

1. Patológicos: Enfermedad por VIH diagnosticada hace dos años, el diagnóstico fue realizado durante el control prenatal del último embarazo. Recibió tratamiento antirretroviral durante la gestación. Posterior al parto le fue suspendido el tratamiento. No ha asistido a controles médicos.
2. Refiere uso ocasional del preservativo. Pareja sin diagnóstico de infección por VIH.
3. Tóxicos: tabaquismo 10 paquetes año, consumo habitual de alcohol, marihuana.
4. GO:  G4P4V4. Pomeroy. FUR 27 de marzo de 2007.
5. Hospitalarios: estuvo hospitalizada en agosto por cefalea, se documentó hidrocefalia con dilatación asimétrica de los ventrículos. Se sospechó neuroinfección, no se realizó punción lumbar, se inició tratamiento empírico para toxoplasmosis.  La paciente firmó salida voluntaria, suspendió el trimetoprim.

Revisión por sistemas: refiere de un mes de dolor abdominal, de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio, asociado a vómito.

Al examen físico:

Paciente alerta, orientada, deshidratada, ictérica

SV: FC 105/min FR 18/min TA 102/67 Glucometría: 62 mg/dl.

C/C mucosas secas, ictéricas, lesiones blanquecinas algodonosas con fondo hemorrágica en dorso de la lengua.  No adenomegalias.

C/P ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios disminuidos en bases.

Abdomen: distendido, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy dudoso, ruidos intestinales presentes.

Extremidades: simétricas, sin edema, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: sin focalización.

Piel: sin lesiones.

Paraclínicos:

1. Hemograma: leucocitos 4500, Neutrófilos 3950, linfocitos 330, monocitos 150, Hb 6.1, Hcto 17.6%, Plaquetas 77000, bandas 7%.
2. Creatinina 0.6, BUN 13.
3. INR 1.11.
4. Bilirrubina total 4.9, BD 2.5, BI 2.4,AST 73, ALT 117. FA 522. Amilasa 30. LDH: 1149, albúmina 1.6.
5. VDRL no reactiva, antígeno de superficie Hepatitis B no reactive, Ig G hepatitis C no reactivo. PCR 24. Glicemia 52.
6. Ecografía de abdomen: hepatoesplenomegalia, hígado ecogénico, vía biliar no dilatada. Colelitiasis. Derrame pleural. Ascitis.

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus diagnósticos etiológicos?

¿Cuáles estudios solicitaría?

¿Cuál es su propuesta de tratamiento?