FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
CASO CLÍNICO No 19
Julio 11 de 2014
Identificación:
Nombre: MMS
Género: Femenino
Edad: 16 años
Estado civil: Soltera
Natural: Charalá, Santander
Procedente: Charalá, Santader
Profesión: Estudiante de secundaria (noveno grado)
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 3/octubre/2013 fecha de egreso: 5/octubre/2013
Motivo de Consulta: Fiebre
Enfermedad actual: Paciente con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada, cefalea global de predominio frontal, artralgias y mialgias generalizadas, en los últimos dos días dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, nauseas y emesis de contenido alimentario y posteriormente de aspecto bilioso, consulta el día 3 de octubre al Centro de Salud de Charalá, donde le hacen paraclínicos con reporte de cuadro hemático: hemoglobina 14g/dL, hematocrito 44%, leucocitos 3500, neutrófilos 51%, linfocitos 40%, plaquetas 45.000, consideran que por el cuadro clínico y los hallazgos en los laboratorios se trata de un caso de dengue con signos de alarma, para lo que inician manejo médico (hidratación con cristaloides: solución salina, antiemético: metoclopramida y antipirético: acetaminofén), debido al conteo plaquetario de 45.000 y la posibilidad de requerir transfusión de plaquetas remiten al Hospital Universitario de Santander para continuar manejo.
Antecedentes Personales:
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Ginecológicos: Menarquia a los 12 años. Fecha de última menstruación: 27 de septiembre/2013. Niega actividad sexual.
Epidemiológicos: Vive con sus padres y dos hermanos en casa de concreto, con todos los servicios. No tiene mascotas. No contacto con animales. Nunca ha viajado fuera de Charalá.
Antecedentes familiares:
Padre con hipertensión arterial
Revisión por sistemas:
- Astenia, adinamia desde el inicio de los síntomas
- Hiporexia desde el inicio del cuadro que progresó a anorexia desde hace dos días
- Postración en cama desde hace dos días
- Niega sangrado por fosas nasales, cavidad oral, hematuria, hemorragia vaginal o rectal
- No síntomas respiratorios (no tos, no rinorrea, no dificultad respiratoria)
- Ausencia de deposición desde hace un día (no había presentado alteración de la deposición previamente)
- Niega síntomas irritativos urinarios (no disuria, no polaquiuria)
Examen físico de ingreso:
Paciente en muy mal estado general, somnolienta, febril al tacto, sin disnea.
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 122 por minuto,
Frecuencia respiratoria: 19 por minuto,
Tensión arterial: 80/40 mmHg,
Temperatura: 38.4 grados centígrados
Talla: 162 centímetros
Peso: 50 Kg
Índice de masa corporal: 19.05
Cabeza y cuello: Mucosa oral seca, conjuntivas normocrómicas, escleras sin ictericia, tiroides no palpable, no adenopatías cervicales.
Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no se auscultan soplos, ruidos respiratorios: Murmullo vesicular conservado sin agregados.
Abdomen: Blando, no distendido, no hay dolor a la palpación abdominal superficial o profunda, sin visceromegalias. Ruidos intestinales presentes.
Extremidades: Eutróficas, sin presencia de edemas, tiempo de llenado capilar en 3 segundos
Neurológico: Paciente somnolienta, responde a las preguntas con monosílabos, solo obedece órdenes sencillas, no compromiso de pares craneales, disminución generalizada de la fuerza: 3/5 en todas las extremidades, sensibilidad superficial y propiocepción no evaluables, la paciente localiza el estimulo doloroso, reflejos miotendinosos conservados (2/4) en las 4 extremidades, no hay signos de irritación meníngea, no reflejos patológicos (babinski y Hoffmann ausentes). La paciente es incapaz de controlar el sedente e incapaz para adoptar la bipedestación.
Piel: Se aprecian petequias y lesiones maculares purpúricas de forma circular menores a 1 centímetro de diámetro en ambos miembros inferiores.
Prueba de torniquete positiva (se hizo en antebrazo miembro superior izquierdo)
Laboratorios
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Sitio de remisión
3 de octubre/2013
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Ingreso
3 de octubre/2013
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Hemoglobina (g/dL)
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14
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13.8
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Hematocrito (%)
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44
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40
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Leucocitos (células/mm3)
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3.500
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3.600
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Neutrófilos (células/mm3) (%)
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1.785 (51%)
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2.232 (62%)
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Linfocitos (células/mm3) (%)
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1.400 (40%)
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1.260 (35%)
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Plaquetas (células/mm3)
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45.000
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47.000
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AST (UI/L)
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125
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145
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ALT (UI/L)
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163
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171
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Bilirrubinas totales (mg/dL)
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1.4
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Bilirrubina directa (mg/dL)
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0.9
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Bilirrubina indirecta (mg/dL)
|
0.5
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Fosfatasa alcalina (UI/L)
|
135
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LDH (U/L)
|
190
| |
Creatinina (mg/dL)
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1.1
|
1.0
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BUN (mg/dL)
|
32
|
35
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Sodio (meq/L)
|
140
| |
Potasio (meq/L)
|
3.3
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Cloro (meq/L)
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98
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PT (segundos)
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20 seg/Control 12 seg
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INR
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1.6
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PTT (segundos)
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40 seg/control 29 seg
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Proteínas totales (g/dL)
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6.1
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Albúmina (g/dL)
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3.5
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Globulinas (g/dL)
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2.6
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Proteína C reactiva semicuantitativa (mg/dL)
|
48
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Gota gruesa
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Negativa
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Negativa
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Ig M antidengue
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Negativa (tomada al día 5º)
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Elisa VIH
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Negativo
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Hemocultivos (No 1 y 2)
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Negativos a las 24 horas
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Laboratorios
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Ingreso. 3 de octubre/2013
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Parcial de orina
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Color ámbar
Densidad: 1010
Nitritos: negativos
Glucosuria: negativo
Hemoglobinuria: negativo
Cuerpos cetónicos: negativo
Sedimento:
Leucocitos: 2 - 3 por campo
Eritrociros: 1 - 2 por campo
Bacterias: + una cruz
Células epiteliales: 2 - 4 por campo
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Radiografía de tórax
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Silueta cadio-mediastínica normal. Sin lesiones pulmonares ni pleurales.
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Ecografía abdominal
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Hígado de tamaño, estructura y ecogenecidad normales. Vesícula biliar distendida sin engrosamiento de sus paredes. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal, el colédoco mide 4mm, sin presencia de cálculos en su interior. Ambos riñones son de tamaño y ecogenicidad normales, con adecuada relación cortico medular. No se evidencias masas intra-abdominales.
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Preguntas:
- ¿Cuáles serían los diagnósticos sindromáticos al ingreso de la paciente?
- ¿Cuáles serían los diagnósticos de trabajo de la paciente?
- ¿Cuáles sería las opciones terapéuticas en está paciente?
- ¿Requiere la paciente exámenes adicionales?
Héctor Amaya Santiago
Residente Infectología
Universidad Nacional de Colombia
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