martes, 15 de julio de 2014

Caso clínico No 19, 11 de julio de 2014


UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
CASO CLÍNICO No 19
Julio 11 de 2014

Identificación:
Nombre:  MMS                 
Género: Femenino                  
Edad: 16 años
Estado civil:  Soltera               
Natural:  Charalá, Santander
Procedente:  Charalá,  Santader
Profesión:  Estudiante de secundaria (noveno grado)      
Religión:  Católica
Fecha de ingreso:  3/octubre/2013          fecha de egreso:  5/octubre/2013

Motivo de Consulta:  Fiebre
Enfermedad actual:  Paciente con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada, cefalea global de predominio frontal, artralgias y mialgias generalizadas, en los últimos dos días dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, nauseas y emesis  de contenido alimentario y posteriormente de aspecto bilioso,  consulta el día 3 de octubre al Centro de Salud de Charalá, donde le hacen paraclínicos con reporte de cuadro hemático: hemoglobina 14g/dL, hematocrito 44%, leucocitos 3500, neutrófilos 51%, linfocitos 40%, plaquetas 45.000, consideran que por el cuadro clínico  y los hallazgos en los laboratorios se trata de un caso de dengue con signos de alarma, para lo que inician manejo médico (hidratación con cristaloides: solución salina, antiemético: metoclopramida y antipirético: acetaminofén), debido al conteo plaquetario de 45.000 y la posibilidad de requerir transfusión de plaquetas remiten al Hospital Universitario de Santander  para continuar manejo.

Antecedentes Personales:
Patológicos:  Niega
Quirúrgicos:  Niega
Tóxicos:  Niega
Alérgicos:  Niega
Ginecológicos:  Menarquia a los 12 años.  Fecha de última menstruación:  27 de septiembre/2013.  Niega actividad sexual.
Epidemiológicos:  Vive con sus padres y dos hermanos en casa de concreto, con todos los servicios.  No tiene mascotas.  No contacto con animales.  Nunca ha viajado fuera de Charalá.

Antecedentes familiares:
Padre con hipertensión arterial

Revisión por sistemas:
  • Astenia, adinamia desde el inicio de los síntomas
  • Hiporexia desde el inicio del cuadro que progresó a anorexia desde hace dos días
  • Postración en cama desde hace dos días
  • Niega sangrado por fosas nasales, cavidad oral, hematuria, hemorragia vaginal o rectal
  • No síntomas respiratorios (no tos, no rinorrea, no dificultad respiratoria)
  • Ausencia de deposición desde hace un día (no había presentado alteración de la deposición previamente)
  • Niega síntomas irritativos urinarios (no disuria, no polaquiuria)

Examen físico de ingreso:
Paciente en muy mal estado general, somnolienta, febril al tacto, sin disnea.
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 122 por minuto,
Frecuencia respiratoria: 19 por minuto,
Tensión arterial: 80/40 mmHg,
Temperatura: 38.4 grados centígrados
Talla: 162  centímetros
Peso: 50 Kg            
Índice de masa corporal:  19.05
Cabeza y cuello:  Mucosa oral seca, conjuntivas normocrómicas, escleras sin ictericia,  tiroides no palpable, no adenopatías cervicales.
Tórax:  Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no se auscultan soplos, ruidos respiratorios:  Murmullo vesicular conservado sin agregados.
Abdomen:  Blando, no distendido, no hay dolor a la palpación abdominal superficial o profunda, sin visceromegalias.  Ruidos intestinales presentes.
Extremidades:  Eutróficas, sin presencia de edemas,  tiempo de llenado capilar en 3 segundos
Neurológico:  Paciente somnolienta, responde a las preguntas con monosílabos,  solo obedece órdenes sencillas, no compromiso de pares craneales, disminución generalizada de la fuerza: 3/5 en todas las extremidades, sensibilidad superficial y propiocepción no evaluables,  la paciente localiza el estimulo doloroso, reflejos miotendinosos conservados (2/4) en las 4 extremidades, no hay signos de irritación meníngea, no reflejos patológicos (babinski y Hoffmann ausentes). La paciente es incapaz de controlar el sedente e incapaz para adoptar la bipedestación.
Piel:  Se aprecian petequias y lesiones maculares purpúricas de forma circular menores a 1 centímetro de diámetro en ambos miembros inferiores.
Prueba de torniquete  positiva  (se hizo en antebrazo miembro superior izquierdo)

Laboratorios
Sitio de remisión
3 de octubre/2013
Ingreso
3 de octubre/2013
Hemoglobina (g/dL)
14
13.8
Hematocrito (%)
44
40
Leucocitos (células/mm3)
3.500
3.600
Neutrófilos (células/mm3) (%)
1.785 (51%)
2.232 (62%)
Linfocitos (células/mm3) (%)
1.400 (40%)
1.260 (35%)
Plaquetas (células/mm3)
45.000
47.000
AST (UI/L)
125
145
ALT (UI/L)
163
171
Bilirrubinas totales (mg/dL)

1.4
Bilirrubina directa (mg/dL)

0.9
Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.5
Fosfatasa alcalina (UI/L)

135
LDH (U/L)

190
Creatinina  (mg/dL)
1.1
1.0
BUN  (mg/dL)
32
35
Sodio (meq/L)

140
Potasio (meq/L)

3.3
Cloro (meq/L)

98
PT (segundos)

20 seg/Control 12 seg
INR

1.6
PTT (segundos)

40 seg/control 29 seg
Proteínas totales (g/dL)

6.1
Albúmina (g/dL)

3.5
Globulinas (g/dL)

2.6
Proteína C reactiva semicuantitativa (mg/dL)

48
Gota gruesa
Negativa
Negativa
Ig M antidengue

Negativa (tomada al día 5º)
Elisa VIH

Negativo
Hemocultivos (No 1 y 2)

Negativos a las 24 horas
Laboratorios
Ingreso.  3 de octubre/2013

Parcial de orina
Color ámbar
Densidad: 1010
Nitritos: negativos
Glucosuria: negativo
Hemoglobinuria:  negativo
Cuerpos cetónicos: negativo

Sedimento:
Leucocitos: 2 - 3 por campo
Eritrociros: 1 - 2 por campo
Bacterias: + una cruz
Células epiteliales: 2 - 4 por campo

Radiografía de tórax
Silueta cadio-mediastínica normal. Sin lesiones pulmonares ni pleurales.

Ecografía abdominal
Hígado de tamaño, estructura y ecogenecidad normales.  Vesícula biliar distendida sin engrosamiento de sus paredes. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal, el colédoco mide 4mm, sin presencia de cálculos en su interior.  Ambos riñones son de tamaño y ecogenicidad normales, con adecuada relación cortico medular.  No se evidencias masas intra-abdominales.



Preguntas:
  1. ¿Cuáles serían los diagnósticos sindromáticos al ingreso de la paciente?
  2. ¿Cuáles serían los diagnósticos de trabajo de la paciente?
  3. ¿Cuáles sería las opciones terapéuticas en está paciente?
  4. ¿Requiere la paciente exámenes adicionales?







Héctor Amaya Santiago
Residente Infectología

Universidad Nacional de Colombia

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