Caso clínico No 20, 25 de julio de 2014

Caso clínico Medicina Tropical, Infectología

Caso clínico No 20, 25 de julio de 2014

Responsable. Dr. Carlos Saavedra.

Un hombre de 40 años, agricultor, nacido en San Antonio de Tena  [Cundinamarca]  y residente en Mesetas (Meta) durante los últimos 16 años

Consultó por vez primera al Hospital  de El Colegio (Cundinamarca) por presentar desde hacia 6 meses, tos crónica con abundante expectoración hemoptoica que, según el paciente, tenía aspecto de "cuncho de café". Presentó una hemoptisis de 1semana de duración, que mejoró espontáneamente. Relató además, haber tenido fiebre, poliartralgias y adinamia. Era fumador de 1 paquete diario de cigarrillos desde los 6 años de edad y frecuentemente sufría de disentería, quejándose además de otitis crónca derecha. A los 24 años sufrió herida por arma de fuego en el epigastrio y región temporal izquierda. Las radiografías de tórax revelaron neumonía en resolución y atelectasia basal derechas, sin reacción pleural ni ocupación del seno costo-diagragmático. Se le hizo examen directo para bacilo tuberculoso que, al igual que otros 10 más. Practicados posteriormente en  Hospitales de alta complejidad de Bogotá y Meta, fueron todos negativos.

Un mes después, fue remitido al Hospital  Santa Clara de Bogotá  con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Allí, la prueba de tuberculina fue positiva

(10 mm) y de otros exámenes de laboratorio que se le practicaron, solo fueron relevantes el hematocrito de 39 mm por ciento; leucocitos 9 .600 por microlitro con 62% de neutrófilos, 16% de eosin6filos. 1010 de basófilos y 21% de linfocitos. Cna radiografía do tórax reveló infiltrados basales bilaterales.

Nueve meses después de esta valoración  ingresó al Hospital Regional de Villavicencio con igual sintomatología y describió su expectoración hemoptoica

con apariencia de "hígado sancochado". Las radiografías de tórax mostraron

una neumopatía crónica con un pequeño foco bronconeumónico basal derecho y posible quiste pericárdico. Se diagnostic6: bronquiectasias. paludismo y poliparasitismo intestinal v se le permitió salir voluntariamente, 6 días después.

Tres meses más tarde es recibido en hospital de tercer nivel de Bogotá, por presentar el mismo cuadro clínico y disnea progresiva de medianos esfuerzos. Se auscultaron roncus, sibilancias y soplo tubárico, especialmente en el tercio medio del pulmón derecho. Con disminución del murmullo vesicular. Las pruebas de función respiratoria revelaron mínima a moderada obstrucción, posiblemente alta. La radiografías de tórax Foco neumónico pequeño en el lóbulo superior y derrame pleural.

El paciente no aceptó que se le practicara estudios invasivos de la vía aérea. Las pruebas de tuberculina y paracoccidiodina fueron positivas (10 y 30 mm. respectivamente).

Se realizó tomografía de tórax que se muestra:

En 2 ocasiones se encontraron cristales de Charcot-Leyden en el esputo y 2 de 3 exámenes coprológicos fueron positivos para  N. americanus Salió voluntariamente del hospital luego de 39 días de permanencia, habiendo recibido tratamientos anti-tuberculoso, antiamebiano, antimalárico y contra parásitos intestinales. Reingresa seis meses después con idéntica sintomatología y dolor exquisito en el hipocondrio derecho, siendo remitido al Hospital Santa Clara. El siguiente mes de junio con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. La radiografía tomada allí mostró agravamiento de las lesiones, con zonas radiolúcidas en la base derecha Se solicitó control 3 meses después y se le prescribió un tratamiento anti-tuberculoso de prueba.

A los 4 meses reingresa al Hospital Regional de Villavicencio, con un cuadro idéntico pero ya con disnea de pequeños esfuerzos, que lo inhahilita para trabajar. En abril 10 se le hizo una toracotomía con el diagnóstico clínico de absceso hepático drenado a bronquio inferior derecho y cor pulmonar crónico. Se practicó una extirpación parcial del absceso y por encontrar que éste estaba adherido al hemi-diafragma derecho, se amplió la incisión con una laparotomía con el objeto de resecar un posible absceso subfrénico; se halló una masa quística sub-diafragmática adherida al hígado que se continuaba y adhería a la base pulmonar derecha. Durante el acto quirúrgico el quiste se rompió hacia la cavidad peritoneal. A las 18:OO del mismo día y pocas horas después de la intervención, el paciente entra en choque refractario no responde a maniobras de reanimación y fallece. No se realizó necropsia.

Nota el cuadro clínico se desarrolló en el transcurso de 30 meses desde su primera consulta hasta su muerte.