Caso clínico No. 14, 3 de julio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

3 de Julio de 2015

CASO CLÍNICO No. 14

DATOS GENERALES

Nombre: DACM Edad: 48 años Natural y procedente: Bogotá Estado civil: Soltero  Vive: con madre e hijo

Ocupación: Independiente Lateralidad: Diestro

Fecha de ingreso: 12-sep-14 Fecha de egreso: 6-oct-14 Estado al egreso: Vivo

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de un mes de evolución consistente en malestar general, mialgias, artralgias y escalofríos, que relacionó con cuadro gripal, posteriormente presentó aumento de los síntomas hace 8 días con diaforesis profusa, fiebre de 40oC  de predominio vespertino, deterioro de clase funcional de II a III/IV, asociado a  agudización de mialgias,  niega dolor torácico asociado, ni episodios sincopales, motivo por el cual consulta a Urgencias.

Antecedentes:

Patológicos: Endocarditis infecciosa hace 15 años con aislamiento de Streptococcus mitis en FCI, válvula aórtica bivalva Quirúrgicos: Último procedimiento odontológicos hace 7 meses  Farmacológicos: Acetaminofén Tóxicos: niega tabaquismo, bebedor de alcohol ocasionalmente, niega uso de drogas IV Alérgicos: niega Traumáticos: niega Familiares: madre e hijo con cuadro gripal hace 20 días.

Revisión por sistemas:

Hiporexia, peso sin cambios, hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos

No ha salido de Bogotá en los últimos 3 meses

Examen Físico al ingreso:

Paciente en regular estado general, afebril, hidratado

Signos Vitales: FC: 108 FR: 22 TA: 120/80 TAM: 93 SaO2: 91% al 21% T: 38.2°c

Peso: 80 kg Talla: 170 cm IMC: 27.7 kg/m2

Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, gingivitis asociada a placa bacteriana generalizada, no doloroso a la palpación en senos paranasales, no ingurgitación yugular

Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos taquicárdicos con soplo holosistólico Grado V/VI irradiado a cuello, sin cambios con “Hand grip” o maniobras de Valsalva, maniobra de Pachón (-)

Abdomen: Blando, depresible, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación.

Extremidades: No edemas, llenado capilar <2”

Neurológico: Paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

Piel: Sin lesiones activas

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb: 12.6 Hto: 37.7% VCM: 87.9 HCM: 28.9 Plaq: 176.000 Leuco: 7.700 Neutro: 6.100 Linfo: 1.000 Mono: 500 VSG: 17 mm/h  

Creat: 0.8 BUN: 14

Na+:141 K+: 4.7

Gases arteriales: pH 7.474 PO2 55.3 PaCO2 26.6 SatO2 90.4% FIO2 0.21 PaFi: 263 BE -11.5 HCO3 19.1 LACTATO 1.6

Elisa para VIH: no reactivo

Procalcitonina: 0.12

P de O: pH: 7.0 Dens: 1.010 bacterias + leuco 1-2 x C, hem:5 x c frescos cel epit:0-2 xC

Hemocultivos para gérmenes aerobios: en proceso

Urocultivo: en proceso

EKG de ingreso:

Rx tórax ingreso 12-sep:

12-sep: Ecocardiograma TT:

Ventrículo izquierdo de forma, tamaño  normal con función sistólica conservada y disfunción diastólica tipo I

Ventrículo derecho de forma y tamaño normal con función sistólica preservada

Tamaño biauricular normal

Válvula aórtica de tipo aorta bivalva en la cual se observan gradientes normales e insuficiencia trivial

No se observan imágenes sugestivas con proceso infeccioso

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN