Caso clínico profesor No 15, 17 de julio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

17 de Julio de 2015

CASO CLÍNICO No. 15

Cortesía del Doctor Jairo Enrique Pérez.

Género: masculino

Edad: 29 años

Natural: Santa Marta

Soldado profesional

Soltero

Residente: últimos años Caquetá, la mayoría de tiempo tres esquinas pero ha viajado por varios municipios.

Motivo Consulta: Úlcera Miembro inferior derecho

Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro de 5 meses de evolución de aparición de pápula que evolucionó a úlcera en Cara anterior de tercio medio de pierna derecha de aproximadamente 1cm de diámetro. Realizaron 3 frotis que fueron negativos para Leishmania de tal forma que realizaron biopsia de la lesión. Asiste a consulta externa con resultado.

En el año 2009 enero presentó úlcera en cara posterior de pierna derecha de 4,5 x 3 cm cuyo estudio de frotis fue positivo para amastigostes de Leishmania de tal forma que recibió tratamiento con Antimoniato de meglumina por 20 días. La úlcera no  cicatrizó completamente; un año más tarde repitieron Frotis que fue negativo 3 veces; Tomaron PCR para Leishmania que fue positiva por lo tanto Suministraron otro ciclo de antimoniato de meglumina con el cual la lesión cerró completamente.

En el año 2013 presentó en antebrazo izquierdo úlcera de 8 mm estudiada con frotis que fue positivo para amastigotes así que recibió nuevo ciclo de antimoniato de meglumina con resolución completa.

Antecedentes:

Pat: lo referido Fumador 3 cig día desde 3 años antes

Fam: Padre Diabetes Mellitus tipo 2 Alerg: niega

Revisión por sistemas:

En las últimas 2 semanas ha presentado obstrucción nasal, rinorrea hialina y luego amarilla tos húmeda. No disnea

Examen Físico:

Alerta colaborador

Peso:  60 (antiguo 69)      Talla: 1,75m

TA 120 80 FC 80 por min FR 18 por min afebril

Sin lesiones en faringe, sin escurrimiento posterior

RsCs Rítmicos sin soplos

RsRs Murmullo vesicular conservado sin agregados

Abd blando sin masas sin megalias No palpable Bazo

Ext: MID úlcera de aproximadamente 1cm de diámetro con vestigio de un punto de sutura  (donde se tomó la biopsia) tercio medio cara anterior. Cicatrices deprimidas e hipopigmentadas cara posterior de pierna derecha y antebrazo izquierdo

Neurol: Alerta Glasgow 15 Sin focalización motora ni sensitiva

Dx

1. Úlcera en miembro inferior etiología en estudio
2. Sospecha de Leishmaniasis cutánea nuevo episodio

REPORTES:

• Biopsia de piel pierna 13 marzo: piel ulcerada con infiltrado inflamatorio no necrotizante  con histiocitos vacuolados con formación de granulomas elongados filetes nerviosos engrosados no se ven amastigotes de leishmania.
• Leuc 8700 N 60% L 23% HCT 47 Hb 16  PLT 343000
• BUN 10 creat 0.9
• Transaminasas: AST 14 ALT 8
• ELISA VIH no reactiva