Caso clínico No. 13, 26 de junio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO

Viernes 26 de junio de 2015

Datos de identificación:

Nombre: FMPD (Género masculino)

Edad:  26 años

Natural:  Riohaca

Procedente:  Bogotá  (desde hace 3 años)

Ocupación:  Técnico en empresa de energia solar (instalación de paneles solares)

Estado civil:  Casado

Religión:  Testigo de Jehova

Escolaridad: Técnica

Fecha de ingreso: 26/marzo/2015.     

Fecha de egreso: 06/mayo/2015.                                                      Condición al egreso:  Vivo

Motivo de consulta:  “Ahogo”

Enfermedad actual:  Paciente con cuadro de 35 dias de evolución caracterizado por dolor torácico en region esternal de características opresivas, no irradiado, de intensidad 4/10, permanente asociado a dificultad respiratoria (inicialmente disnea de moderados esfuerzos que progresó al reposo), además tos seca y fiebre cuantificada 38.5 – 39 grados centígrados de predominio nocturno,  el paciente estaba tomando acetaminofén sin presentar ninguna mejoría, por persistencia de los síntomas y aumento de la dificultad respiratoria considera consultar.

Antecedentes personales:

• Patlógicos:  Niega
• Quirúrgicos:  Niega
• Hospitalizaciones:  Niega
• Toxicológicos:   Niega
• Alérgicos:  Niega alergia a medicamentos
• Medicamentos:  Acetaminofen por dolor
• Transfusionales:  Niega
• Traumáticos:  Niega
• Antecedentes epidemiológicos:  Viaje por motivos de trabajo a Gabarra, Norte de Santander en comunidad indigena de los Motilones, desde el 26 de enero a 16 de marzo de 2015 (estando en Gabarra iniciaron los síntomas)

Antecedentes familiares:   

• Madre con hipertension arterial

Revisión por sistemas:

• Pérdida de peso cuantíficada en 8 kg en los últimos 15 días

• Astenia, adinamia e hiporexia desde el inicio del cuadro

• No lesiones en piel

Examen Físico:  Paciente  en aceptable estado general, alerta,  afebril, sin disnea.

Signos vitales:

• Frecuencia cardiaca: 113 por minuto
• Frecuencia respiratoria:  18 por minuto
• Tension arterial:  113/78
• Saturación oxígeno: 92% (FiO2 0.21%)
• Temperatura: 37.3  grados centígrados
• Peso: 68 kilogramos, Talla 175, IMC 22.2  kg/m2  

Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, escleras sin ictericia, no se palpan  adenopatías cervicales, no lesiones en cavidad oral.

Tórax:  Ruidos cardiacos taquicárdicos, no se auscultan soplos. No hay frote pericárdico, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados.  

Abdomen:  Ruidos intestinales presentes,  abdomen blando,  no hay dolor a la palpación, no se palpan visceromegalias.  Ruidos intestinales presentes

Extremidades:  Eutróficas, sin edemas, tiempo de llenado capilar 2 segundos

Neurológico:  Paciente alerta, conciente, sin déficit motor ni sensitivo, no irritación meningea, marcha sin alteraciones

Piel:  No lesiones en piel, no  equimosis, no petequias

Paraclínicos
Cuadro Hemático
Hemoglobina (g/dL)	15.34
Hematocrito (%)	44.8
Leucocitos (células/mm3)	7050
Neutrófilos %	67%
Linfocitos %	15%
Plaquetas (células/mm3)	295.200
Sodio (meq/L)	137
Potasio (meq/L)	3.8
Cloro (meq/L)	94
Creatinina (mg/dL)	0.99
Nitrógeno ureico (mg/dL)	14.6
AST (UI/L)	26
ALT (UI/L)	21
Bilirrubinas totales (mg/dL)	0.7
Bilirrubina directa (mg/dL)	0.2
Bilirrubina Indirecta (mg/dL)	0.5
Fosfatasa alcalina (UI/L)	87
PT	28 seg control 27 segundos
PTT	13 seg conrol 14 segundos
LDH UI/L	566.7 (207 -  414)
Elisa VIH	No reactivo
Hemocultivos	Negativos a los 5 dias de incubación
Gota gruesa	Negativa
Radiografía de tórax	La silueta cardiaca y el mediastino no presentan alteraciones.  La vascularización pulmonar es normal.  No se observan opacidades parenquimatosas pulmonares ni lesiones pleurales
TAC tórax contrastado	Se observa un conglomerado de adenomegalias de aproximadamente 24x20mm en la ventana aorto-pulmonar.  También hay un ganglio ligeramente aumentado de tamaño en el hilio pulmonar izquierdo.  Conclusión:  Adenomegalias mediastinales que pueden corresponder a enfermedad metastásica

Concepto al ingreso:

Paciente con cuadro desde el punto de vista clínico y radiológico sugestivo de proceso neoplásico de causa primaria no clara,  menor posibilidad de compromiso infeccioso, VIH negativo.  Por grupo de edad del paciente, puede corresponder a compromiso de neoplasia hematolinfoide.  Se indica valoración por cirugía de tórax para posible estudio de adenopatias mediastinales.

Ganglios linfáticos mediastinales.  Mediastinoscopia:

Descripción macroscópica:  En formol se reciben múltiples fragmentos irregulares de téjido pardo oscuro, cauchosos, que miden entre 1.2 y 0.9 cms de diametro mayor.

Diagnóstico:

Negativos para neoplasia hematolinfoide

Inflamación granulomatosa crónica necrozante

Coloraciones de ZN, plata metenamina y PAS negativas

Se realizaron marcadores de inmunoperoxidasa para CD3, CD20 y CD68.  El CD68 realza los granulomas, acompañados por linfocitos T, CD3 positivos y Linfocitos B CD20 positivos en la periferia.  El cuadro morfológico e inmunohistoquímico corresponde a una inflamación granulomatosa crónica necrozante, sugestiva de TBC.

PREGUNTAS:

¿Cuáles son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos que se podrían plantear en este paciente?

¿Cuáles examenes adicionales indicaría en este paciente?

¿Cuál sería el plan de manejo propuesto para este paciente?

Héctor Amaya Santiago.     

Residente Infectología.    

Universidad Nacional de Colombia