Caso clínico No. 16, 24 de julio de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

Caso Nº 16 Julio 24 de 2015

Edad: 77 años

Sexo: Masculino

Ocupación:  Pensionado

Estado civil: Casado

Natural y procedente de: Girardot (C/marca)

Fecha de ingreso: 21/01/2015 Fecha de egreso: 22/01/2015

Motivo de consulta:

“fiebre y lesiones en piel”

Enfermedad actual:

Paciente quien presenta cuadro de 5 días de evolución consistente en fiebre intermitente no cuantificada asociado a malestar general, cefalea, artralgias y mialgias, que mejoran parcialmente en los días previos con la ingesta de analgésicos, desde el día anterior a la consulta hay aparición de lesiones maculares eritematosas difusas, dolor de miembros inferiores y ampollas a nivel maleolar. Consulta en otra institución donde presenta deterioro del sensorio y dificultad respiratoria por lo que deciden realizar secuencia de intubación rápida y traslado a centro de mayor complejidad. Llega paciente intubado en regular estado.

Revisión de los Sistemas:

• No manifiestan nauseas, vómito o diarrea
• No refieren síntomas respiratorios previos

Antecedentes:

Patológicos: Dermatitis no especificada

Quirúrgicos: Reducción abierta de fractura de cúbito y radio derechos

Alérgicos: No conocidos.

Farmacológicos: Corticoide tópico ocasional

Examen Físico:

TA: 148/70, FC: 130 x min, FR: 18 x min, T: 37.5ºC, SatO2: 94% FiO2 al 50%

Peso: 72Kg, Talla: 1.69 mts, IMC: 25

Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómicas, TOT fijado a los 22cm, cuello sin adenopatías, Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin sobreagregados; Abdomen: Blando depresible, RsIs presentes; Extremidades: Extremidades con edema maleolar, llenado capilar >2 seg; Neurológico: RASS -3; Piel: lesiones maculo-papulares difusas toraco-abdominales, presenta ampollas de fondo hemorrágico a nivel maleolar bilateral y lesiones equimóticas en piernas.

Paraclínicos de ingreso:

• Hemograma: Leuc 37680/mm3, N: 87%, L: 11%, Hb 19, Hcto 56.5%, Plt 91000
• GA pH 7.0, PCO2 33, PaO2/FiO2 300, HCO3 9.3, SatO2 99%, Lact 7.5; GV SVO2 81%
• Creat 5.0, BUN 61, K 5.0, Na 132, Cl 103
• Glicemia: 110
• Rx tórax: Opacidades intersticiales parahiliares, no derrames, TOT y catéter venoso central en adecuada posición.

Consideran posible sepsis de tejidos blandos iniciando manejo con Piperacilina tazobactam + Vancomicina + Clindamicina + Aciclovir, previa toma de hemocultivos. Requiere soporte vasoactivo por hipotensión y clínica de hipoperfusión.

Paraclinicos complementarios en UCI:

• Hemograma control: Leuc 45330/mm3, N: 85%, L: 12%, Hb 16.5, Hcto 51.9%, Plt 72000, PCR 44.6
• GA: pH 6.9, PCO2 30, PO2 65, HCO3 8, Lact 9
• TGO 2063, TGP 565, BT 0.8, BD 0.09, BI 0.71
• Creat 3.9, BUN 55, K 8.0, Na 132, Cl 105
• Resultado definitivo hemocultivos: Negativos

El paciente presenta deterioro hemodinámico progresivo con altos requerimientos de múltiples vasopresores, entrando en ritmo de paro que no responde a maniobras de reanimación avanzada por 20 minutos, declarándose fallecido. El paciente fue llevado a necropsia con reportes que se mostrarán el día del caso.

1. ¿Cual es la aproximación  sindromática al ingreso del paciente?
2. ¿Qué etiologías son probables para el cuadro, de acuerdo a los hallazgos clínicos y paraclínicos del paciente?
3. ¿Esta de acuerdo con las medidas iniciales dentro del manejo del paciente?  
4. ¿Cuál es el abordaje complementario que tomaria para aclarar el diagnóstico del paciente?