UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
Julio 31 de 2015
Caso clínico No. 17
Nombre: HL
Edad: 50 años
Natural de Arbeláez, Cundinamarca.
Procedente de Bogotá D.C.
Estado civil: Casado
Vive con: esposa
Ocupación: vendedor en depósito de materiales de construcción y ferretería.
Lateralidad: Diestro
Fecha de ingreso: Agosto 5 de 2011
Motivo de consulta: malestar general.
Enfermedad Actual:
Cuadro de 15 días de evolución consistente en sensación de mareo, emesis postprandial, pobre aceptación de vía oral, astenia, adinamia, asociado a deposiciones líquidas sin moco ni sangre (aproximadamente 4 episodios por día), dolor abdominal generalizado tipo cólico, sin fiebre, niega diaforesis. Presentó 2 episodios de lipotimias, sin alteración de la conciencia, uno de ellos desencadenado con cambio de posición decúbito a bipedestación.
Revisión por sistemas:
Hiperpigmentación (color ocre) de piel y de encías de aproximadamente 3 años de evolución, la cual ha aumentado en los últimos 2 años.
Pérdida de aproximadamente 6 Kg de peso en los últimos 3 meses.
Diuresis normal. No refiere ascitis. No refiere edema.
Niega síntomas respiratorios. Niega contacto con tosedores crónicos.
Niega síntomas cardiovasculares.
Antecedentes:
Patológicos: Hipertensión arterial, dislipidemia.
Farmacológicos: toma de forma irregular antihipertensivos, gemfibrozilo 600 mg QD.
Quirúrgicos: no refiere.
Tóxicos: niega tabaquismo, niega consimo de bebidas alcohólicas.
Alérgicos: no refiere.
Traumáticos: no refiere.
Familiares: no refiere.
Viajes: 2 – 3 veces al año a zona rural de Villavicencio.
Examen Físico al ingreso:
Aceptable estado general, alerta, sin dificultad respiratoria, afebril.
FC: 108 FR: 18 PA: 105/60 (decúbito)
Mucosa oral semihúmeda, hiperpigmentación ocre de piel y encías, conjuntivas normocrómicas, anictérico, no ingurgitación yugular.
Expansión torácica simétrica, no uso de músculos accesorios, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni galope, murmullo vesicular conservado bilateralmente sin agregados.
Abdomen blando, no distendido, no doloroso, ruidos intestinales presentes, no visceromegalias.
Extremidades simétricas, no edema, pulsos periféricos simétricos, buena perfusión distal.
Neurológico: orientado, sin déficit focal.
Paraclínicos de ingreso:
Hemograma: Leucocitos: 4000 N: 1496 L: 2000 M: 350 Hb: 16.8 Hcto: 40.3% PLT: 161.000
Glucemia: 93 Creatinina: 2.31 BUN: 44.5 Sodio: 123 Potasio: 7.8 Cloro: 94 Calcio: 10.7 Magnesio: 1.8 Fósforo: 4.8
Gases arteriales: pH: 7.28 PCO2: 27.3 PO2: 76 HCO3: 12.9 BE: -14 FiO2: 0.21
Bilirrubina total: 1.07 Directa: 0.2 TGO: 49 TGP: 42 Fosfatasa Alcalina: 91 Amilasa: 60
IDx Ingreso:
1. Acidosis metabólica
1.1. Enfermedad renal cronica agudizada vs. Lesión renal aguda
2. Hipercaliemia en estudio
3. Enfermedad diarréica aguda
4. Enfermedad de Addison??
Conducta:
Solución polarizante, resinas de intercambio iónico, gluconato de calcio.
Se solicita coproscópico, Cortisol basal. Valoración por endocrinología.
Endocrinología considera diagnósticos:
1. Sospecha de Insuficiencia suprarrenal
2. Enfermedad Renal Crónica agudizada
3. Enfermedad Diarreica Aguda
4. Hipertensión arterial
5. Hipercalcemia leve
6. Hiperfosfatemia
PREGUNTAS
- ¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?
- ¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?
- ¿Qué paraclínicos solicitaría para realizar la aproximación diagnóstica a la etiología?
8 de Agosto:
Cortisol Basal: 3.4 ug/dl.
Creatinina: 1.33 BUN: 24 Sodio: 130 Potasio: 4.5 Cloro: 108 Calcio: 8.4 Fósforo: 3.1 Magnesio: 1.9
Coproscópico: sin alteraciones.
VIH: no reactivo
Se solicita TAC de tórax y abdomen, además se solicita PPD.
9 de Agosto:
Evolución clínica favorable, se inicia manejo con fludocortisona e hidrocortisona con adecuada respuesta (corrección de hiponatremia, de hiperkaliemia y mejoría de síntomas generales). Enfermedad diarréica resuelta.
ESCANOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
Previa verificación del nivel normal de creatinina sérica posterior a la administración de medio de contraste baritado por vía oral y durante la inyección endovenosa de medio de contraste yodado hidrosoluble no iónico se realizó una adquisición helicoidal volumétrica con reconstrucciones finas en todos los planos a través del abdomen.
HALLAZGOS:
Se realizaron adquisiciones simples, en fase arterial y 15min posterior a la inyección del medio de contraste para valoración de las glándulas suprarrenales
Se observa moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.
El hígado, el páncreas, los riñones y el bazo no presentan alteraciones.
Hay aumento en la densidad de la grasa perirrenal derecha.
Se observa nodularidad en el contorno de ambas glándulas suprarrenales sin que se identifiquen alteraciones en el realce.
En los cortes simples no se observan calcificaciones.
No hay adenomegalias intra abdominales.
La vejiga se encuentra distendida de paredes delgadas y contorno regular.
El tracto gastrointestinal es normal.
Las estructuras vasculares del retroperitoneo no presentan alteraciones
CONCLUSION:
Alteración en la morfología y el contorno de ambas glándulas suprarrenales, de características inespecíficas.
Líquido libre en cavidad abdominal.
ESCANOGRAFIA DE TORAX DE ALTA RESOLUCION:
Con técnica de alta resolución para valoración del parénquima pulmonar, se realizó una adquisición helicoidal volumétrica con reconstrucciones finas en todos los planos a través del tórax.
HALLAZGOS:
Se observan dos pequeños nódulos de densidad de tejidos blandos de 5mm de diámetro en el ápice pulmonar izquierdo acompañados de dos granulomas calcificados de aspecto residual.
En la base pulmonar se observan escasas atelectasias subsegmentarias.
La naturaleza simple del estudio limita la valoración de las estructuras mediastinales, sin embargo las estructuras son de curso y calibre normal.
No hay evidencia de masas ni adenomegalias
La tráquea, la carina y los bronquios fuentes son de calibre normal sin lesiones endoluminales.
No hay evidencia de derrame pleural bilateral de predominio derecho y de características no libres.
CONCLUSION:
Derrame pleural bilateral de características no libres y de predominio derecho.
Nódulos de densidad de tejidos blandos apicales izquierdos de características inespecíficas.
Plan: Se solicita biopsia de glándula suprarrenal guiada por TAC.
10 de Agosto:
PPD: 20 mm.
TSH: 0.31 T4 libre: 0.58
HbA1c: 6.2%.
Valoración por Infectología
Teniendo en cuenta el antecedente de viaje hace aproximadamente 3 meses a área rural de Villavicencio, se deben considerar como posibles agentes infecciosos del proceso suprarrenal histoplasmosis, así como sospecha de CMV como menos probable, por lo que se estará pendiente de la realización de procedimiento de radiología intervencionista para el estudio histopatológico de dicha lesión. Al igual que se sugiere la realización de hemocultivo para hongos y micobacterias ahora.
Ante la presencia de deposiciones diarreicas del paciente que pudieran ser explicadas por su enfermedad endocrina, se debería descartar igualmente presencia de salmonella, por lo que se sugiere solicitud de coproscópico y coprocultivo.
Seguimiento Endocrinología
Sospecha de insuficiencia suprarrenal, cortisol 3.4mcg/dl que lo confirma. Reposición de corticoide, dada la estabilidad actualmente debe estar con prednisolona 5mg - 2.5mg día y fludrocortisona 0.1mg día. Se consideran 2 posibles etiologías: apoya TB la PPD en 20mm. Pendiente toma de biopsia suprarrenal para coloraciones especiales, patología y cultivos.
Insuficiencia suprarrenal primaria (la apoya el hecho de la hiperpigmentación), con etiología adrenal autoinmune, por tal razón se solicitan paraclínicos de tiroides (TSH, T4libre y Ac antiperoxidasa) salió la TSH disminuida y T4 libre disminuida, es posible que el paciente tuviera hipotiroidismo previo, sin embargo el hecho de dar corticoides genera una disminución de la TSH, por lo tanto no es fácilmente interpretable. Esperaremos Ac antiperoxidasa para evaluar si hay hipotiroidismo primario.
14 de Agosto: Biopsia de glándula suprarrenal.
24 de Agosto: Reporte preliminar de patología reporta inflamación granulomatosa.
PREGUNTAS:
- ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales con los resultados de los paraclínicos y la evolución clínica?
- ¿Propone algún cambio en el tratamiento del paciente?
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