Caso clínico No 1, 20 de febrero de 2015.
Hombre
Agricultor
52 años
Casado
Natural y procedente de Valencia (España)
Ingreso: 11 Febrero / 2014
ECOG 0
Paciente quien acude a urgencias por un cuadro de cefalea frontal intensa, iniciada a las 06:00h de esta mañana y 2 episodios eméticos, de contenido alimentario a las 13:00h, sin nauseas en el momento actual. Últimos 3 días con cefalea frontal y dolor en el área cervical, febrícula termometrada en domicilio (T 37,3ºC). Sin alteración del nivel de conciencia.
Revisión por sistemas:
- No intervenciones dentales, sinusitis, flemones dentarios u otra patología del área ORL
- No pérdida de peso, fiebre o disnea
- Clínica catarral en las últimas dos semanas consistente en tos y expectoración blanquecina
- No alteración en el hábito intestinal. Ritmo de diuresis conservado.
- Había consultado a urgencias el 1/1/14 por vómito (5 hrs en observación, egreso con Dx de gastroenteritis)
Antecedentes:
- Alergias a medicamentos: No.
- Hábitos tóxicos: Tabaco: No. / Alcohol: de forma esporádica. / Otros: No.
- Enfermedades asociadas: No
- Intervenciones quirúrgicas: Sí. Descripción: Herniorrafia inguinal
- Patológicos:
- Hipertensión arterial: No. Diabetes Mellitus: No. Disipidemia: Sí.
- Diagnóstico hematológico: LMA M1
--> Fecha de diagnóstico de la enfermedad actual: 21/2/13
Leucemia aguda mieloblástica poco diferenciada. LMA M1
Tratamientos y evolución de la enfermedad hasta el ingreso actual:
- Primera línea:
--> Inducción: Fecha de inicio: 22/2/13
*Esquema terapéutico: LMA 2010 <65 PETHEMA.
*Complicaciones:
1. IAM al dx con coronarias normales
2. Cuadro infeccioso de foco abdominal que requiere tratamiento ATB intensivo
*Respuesta a la primera línea: Resistencia
*Fecha de respuesta: 13/3/13
- Tratamiento de segunda línea:
--> Inducción: Fecha de inicio: 16/3/03.
*Esquema terapéutico: FLAG-IDA.
*Complicaciones:
1. Bacteriema por Staphylococcus coagulasa-negativo con rápida respuesta a ATB
*Respuesta a la segunda línea: Remisión completa (recuperación hemopoyética periférica y médula ósea normal)
*Fecha de respuesta: 17/4/13
-->Consolidación 1
*Esquema terapéutico: FLAG-IDA
*Fecha de inicio: 23/04/13
*Complicaciones:
1. Neutropenia febril sin foco infeccioso identificado
2. Rash por AraC
*Respuesta: Remisión completa.
*Fecha de respuesta: 23/05/2013
Se indicó la realización del alo-TPH por el comité de trasplante hematopoyético del Hospital La Fe.
- Estado de la enfermedad al TPH: LMA en remisión completa
- Fecha de la última remisión completa antes del Trasplante: 17/04/13
- Indicación del alo-TPH: biología molecular de alto riesgo.
- Tipo de TPH: Trasplante de progenitores de sangre de cordón umbilical (TSCU)
- Día de la infusión de progenitores hematopoyéticos (Día 0): 18/06/2013
- Acondicionamiento:
->Régimen de Acondicionamiento: BUFLU-TT + ATG: Busulfan IV (9,6 mg/kg, en 3 días) + Thiotepa (10 mg/kg, en 2 días) + Fludarabine (150 mg/m2, en 3 días) + Timoglobulina de conejo (ATG) (6 mg/kg, en 3 días).
- Profilaxis de la enfermedad injerto contra huésped: Ciclosporina + Prednisona (1 mg/kg de día +14 a +28)
- Serología pretrasplante: Feb 2013
CMV: IgM – IgG + (Donante: -)
VEB: IgM – IgG +
VHS: IgM – IgG +
VVZ: IgM – IgG + (> 2.500 mUI/mL)
Anti-HCV: -
HBs: - Anti-HBs: < 10 mUI/mL Anti-HBc: -
HIV: -
RPR: -
- Recaída post-trasplante: No.
MO (25/9/2013, +100): Remisión completa. Quimera: completa en CT y CM. Mixta linfoide T (85%).
MO (6 meses): cuadro de agranulocitosis, detención madurativa de serie mieloide a nivel promielocito (coincide con episodio brusco de neutropenia).
EICH aguda: Fecha de inicio: 10/07/2013
- Gradación
*Global: I
*Piel: Grado: III. Confirmación histológica: No. (cara, cuero cabelludo, cuello, tronco, antebrazos y dorso de las manos). Inicialmente fue grado I, sin precisar tratamiento.
*Hígado: Grado: 0.
*Intestino: Grado: 0.
- Tratamiento de 1ª línea:
*Fecha de inicio del tratamiento: 31/08/2013.
*Fármaco: metilprednisona 2 mg/kg/día.
*Respuesta al tratamiento: Estable. Fecha de respuesta: 21/08/2013
EICH crónica: Inicio el 18/09/2013
Grado global: I
Descripción:
*Cutáneo: Grietas en palmas.
Rash: EICH crónico con piel seca y agrietada.
Biopsia compatible con EICH grado 1 (22/11/2013): epidermis con aislados focos de degeneración vacuolar de la basal, compatible con EICH grado I
*Elevación de transaminasas
Complicaciones infecciosas post-trasplante: Sí.
- Reactivación de CMV. 503 copias/mL. Fecha inicio: 10/01/2014
* Tratamiento: Valcyte 900 mg/12 horas. Fecha inicio: 30/01/2014
- Medicación habitual:
*Ciclosporina 75 mg/12 horas
*Voriconazol 100 mg/12 horas
*Prednisona 30 mg en desayuno
*Valganciclovir 900 mg /12 horas
*TMP/Sulfametoxasol 160/800 mg c/12 horas L y J
*Acido fólico 1 comp/día
*Losartán 50 mg/12 horas
*Omeprazol 20 mg/día
*Magnebion ® 2 compr/día
*Mastical D (carbonato de calcio 1000 mg/ vitamina D3 800 UI) 1 compr. diario
*Prendicarbato (Peitel ®) una vez al día (sólo en zonas afectas y si es necesario)
*Inmunoglobulina humana normal (Flebogamma ®) 35 gr cada 4 semanas IV en el Hospital de Día (próxima dosis el 28/2/2014)
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre con aplasia medular grave que recibió trasplante alogénico --> fallecida post-trasplante por neumonía
Exámen físico de urgencias:
Paciente en buen estado general, normohidratado, consciente.
TA 160/90, FC 79, T 37,7ºC, SaO2 96% FiO2 0,21 Peso 76Kg
Dolor en el área cervical.
Otoscopia: no signos de otitis externa, ni interna
Faringe: normal; no signos de absceso faringeo, amigadalas normales.
AC: Rítmico, sin soplos ni roces
AP: Murmullo vesicular conservado
ABD Blando depresible, sin megalias
Miembros inferiores sin edemas
Neurológico: Paciente consciente, con un CGS de 15. Orientado en espacio y persona, no en tiempo. Discreto aumento de la latencia de respuesta. Lenguaje normal. No disartria. Isocoria normoreactiva. Movimientos oculares normales. Campimetría por confrontación normal. Facial izquierdo leve. Fuerza y sensibilidad normales. RCP flexor bilateral. No Hoffman. No se explora la marcha. Meningismo, con nuca envarada.
Paraclínicos:
Hemocultivos: Negativos
Glicemia 210 mg/dL
BUN 26 mg/dL CREATININA 0,75 mg/dL
AST/GOT 26 U/L ALT/GPT 24 U/L
LDH 492 U/L
PROTEINA C REACTIVA 3,9 mg/L
CLORO 99 mEq/L SODIO 134 mEq/L POTASIO 3,7 mEq/L
INDICE ICTERICO 1,04 mg/dL
HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA 13,9 g/dL HEMATOCRITO 41,9 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 98 fL LEUCOCITOS 21010 NEUTROFILOS 18800 LINFOCITOS 1100 MONOCITOS 1100 EOSINOFILOS 100 PLAQUETAS 188000
T. PROTROMBINA 15,2 seg INDICE DE QUICK 98,0 % INR 1,02 T.TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIV 21,7 seg FIBRINOGENO CALCULADO 649 mg/dL
Uroanálisis: DENSIDAD 1.010 g/L PH 7,0 GLUCOSA 100 mg/dL
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO UROBILINOGENO NORMAL BILIRRUBINA NEGATIVO PROTEINAS NEGATIVO NITRITOS Negativo LEUCOCITOS NEGATIVO HEMATIES NEGATIVO
Neurología en urgencias: Se considera contraindicación para punción lumbar, por lo que se inició:
-Dexametasona 8mg/8h
-Ceftriaxona 2gr/12h
-Vancomicina 1gr/12h
-Metronidazol: 1gr IV como dosis de carga, seguido de 500 mg cada 8 horas
-Meropenem 1gr/8h
-Cotrimoxazol y Voriconazol por estado de inmunosupresión (Profilácticos)
13 Febrero: Se lleva caso a junta con infectología, se decide:
*Cambiar vancomicina por Linezolide.
*Doble antifúngico con ambisome y voriconazol.
*Tratamiento con sulfadiazina y pirimetamina, suspendiendo trimetoprim/sulfa.
- Continuar con dexametasona 8 mg/8h
- Se suspende metronidazol y ceftriaxona
17 de febrero:
Neurocirugía: Disección por planos. Se realiza trépano temporal derecho a motor. Coagulación dural con bipolar y durotomía en cruz. Se localiza con puntero de navegador comprobando que nos encontramos a escasos milimetros de la lesión y se toma muestra con pinza de biopsia, enviandola a AP. Aspiramos con advocaat y jeringa contenido purulento amarillento que mandamos a microbiología. Se lava con SSF abundante la cavidad abcesificada. Hemostasia con bipolar.
Examenes adicionales:
12 Febrero:
Parvovirus B19: IgG positivo / IgM negativo
CMV: IgG positivo / IgM negativo
VEB: IgG positivo / IgM negativo
Toxoplasma gondii: IgG positivo / IgM negativo
VIH: Negativo
AntiHVC: Negativo
AntiHBc: Negativos / AntiHBs: Positivo (303) / HBs: Negativo
Galactomanano (suero): Negativo
Carga viral CMV (Plasma): < 400 cop/mL
Carga viral VEB (Plasma): Negativa
PCR Toxoplasma gondii (Plasma): Negativa
Ecocardiograma TT: Cavidades cardiacas de tamaño normal, sin hipertrofia de las paredes ventriculares y buena función sistólica biventricular. Flujos y válvulas normales. VCI no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. Ausencia de derrame pericárdico. En resumen, estudio realizado con buena ventana acústica en el que no se aprecian imágenes móviles ni alteraciones del flujo valvular sugestivas de endocarditis.
El 17 de febrero se reciben reportes de microbiología y biología molecular de material drenado… Se da tratamiento específico, con mejoría clínica.
Egreso: 13 Marzo
22 Mayo: Reingreso
Paciente de 51 años portador de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TSCU) que ingresa por deterioro del estado general, cefalea persistente e hiporexia severa, procedente de Hospital de día.
Al ingreso:
Temperatura (ºC):36.3 . Frecuencia cardiaca (lpm):87 . Tensión arterial (mm/Hg): 142/99. SatO2 (%): 99.
Estado general (escala ECOG): 2
Exploración neurológica: normal
Piel y mucosas: anormal. Descripción: sequedad generalizada.
Auscultación cardiaca: normal
Auscultación respiratoria: normal
Abdomen: normal
Adenopatías: No
Cavidad oral: anormal. Descripción: lengua saburral, sequedad mucosa, lesiones blanquecinas compatibles con liquen plano
Cabeza y cuello: normal
Extremidades inferiores: normal
Otros órganos: normal
RMN: No hemorragia intracraneal ni isquemia aguda.
Cambios en región temporo-occipital derecha por absceso intervenido quirúrgicamente con agujero de trépano en hueso suprayacente.
Actualmente existe pérdida de masa encefálica en esta región y un resto lesional con alto contenido de hemosiderina, que tras la administración de contraste presenta tenue realce. Comparativamente con el TC previo de 06/05/2014 no muestra cambios significativos.
No se identifican lesiones focales de nueva aparición en este estudio.
No engrosamiento ni captación patológica de meninges.
Sistema ventricular de forma y talla estables.
Pequeña lesión nodular anterior al tallo hipofisario, no caracterizable por su volumen pero sugestiva de quiste de la hendidura de Rathke.
Pequeños quistes de retención en senos maxilares.
Paraclínicos:
GLUCOSA 154 mg/dL UREA 50 mg/dL CREATININA 1,08 mg/dL
AST/GOT 32 U/L ALT/GPT 27 U/L
PROTEINAS TOTALES 7,3 g/dL
PROTEINA C REACTIVA 1,2 mg/L
PROCALCITONINA CUANTITATIVA 0,08 ng/mL
CLORO 97 mEq/L SODIO 135 mEq/L POTASIO 4,1 mEq/L
INDICE ICTERICO 0,58 mg/dL
HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA 11,9 g/dL HEMATOCRITO 34,7 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 112 fL RDW-CV 17,9 % LEUCOCITOS 8930 NEUTROFILOS 6830 LINFOCITOS 760 MONOCITOS 1320 PLAQUETAS 155000
T. PROTROMBINA 14,9 seg INDICE DE QUICK 100,0 % INR 1,00
T.TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIV SP 26,6 seg
FIBRINOGENO CALCULADO 571 mg/dL
LCR
EXAMEN MACROSCÓPICO Claro y transparente
LEUCOCITOS 307 /µL POLIMORFONUCLEARES 58 % MONONUCLEARES 42 %
GLUCOSA 66 mg/dL
PROTEÍNAS 101,7 mg/dL
Citometria de flujo con escasos linfocitos, en su mayoría T.
PCR CMV (Plasma): 15.100 cop/mL(Previas: 20 Mayo: 14.100 cop / 29 Abril: < 400 cop)
Galactomanano (Suero): negativo
Egreso: 22 Julio
Se aportaran el resto de datos de la historia clínica posteriormente para favorecer la discusión.
Con respecto al primer ingreso conteste:
¿Cuál es su diagnóstico sindromático?
¿Cuáles son los probables diagnósticos etiológicos?
¿Está de acuerdo con el manejo empírico propuesto?
Durante la discusión se abordaran las preguntas pertinentes a la segunda hospitalización y a un posterior reingreso.
