UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
CASO CLÍNICO No 18
Agosto 21 de 2015
Identificación:
Nombre: MJRB
Género: Masculino
Edad: 42 años
Estado civil: Casado
Natural: Bogotá
Procedente: Bogotá
Profesión: Conductor de volqueta
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 9/07/2015
Motivo de Consulta: “Dolor de estómago”
Enfermedad actual: Paciente con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho irradiado a región lumbar ipsilateral, asociado a nauseas y emésis de contenido alimentario, al inicio del cuadro con deposiciones blandas sin moco ni sangre (las presentó por dos días y remitieron espontáneamente) y posteriormente aparición de ictericia en escleras. Por la persistencia del dolor abdominal y la ictericia considera consultar al servicio de urgencias. El paciente niega presencia de fiebre. Es el primer episodio en el que presenta estos síntomas, ningún familiar o conocido cercano presenta sintomatología similar.
Antecedentes Personales:
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Colescistectomía por laparoscopia convertida a laparotomía en abril de 2015 (el paciente no sabe porque se convirtió la cirugía y no había copia de la historia clínica de la cirugía)
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega ingesta de medicamentos
Epidemiológicos: Vive con su esposa y dos hijos en casa de concreto, con todos los servicios. Dice que el techo lo debe arreglar frecuentemente por goteras y que dos semanas antes del ingreso lo había arreglado, dice que estaba lleno de palomas y excremento. No tiene mascotas. No contacto con animales. Nunca ha viajado fuera de Bogotá
Antecedentes familiares:
Padre con hipertensión arterial
Revisión por sistemas:
No fiebre
No tos, no rinorrea
No dificultad respiratoria
No disuria, no polaquiuria
Orina colúrica
No acolia
No lesiones en piel
Examen físico de ingreso:
Paciente en aceptable estado general, alerta, hidratado, afebril, ictérico
Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 87. Frecuencia respiratoria: 18. Tensión arterial 115/70. Temperatura 36.5 grados. Saturación de O2: 97%. Peso: 68Kg. Talla: 167 cms. IMC: 24.3
Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, conjuntivas rosadas, escleras con ictericia, no lesiones en cavidad oral. No adenopatías cervicales.
Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados.
Abdomen: Ruidos intestinales presentes. Blando, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy negativo. No hay signos de irritación peritoneal. Cicatriz de laparotomía mediana supraumbilical en adecuado estado.
Extremidades: Eutróficas, sin edemas, adecuada perfusión distal
Neurológico: Paciente alerta, habla coherente, sin déficit motor ni sensitivo, no signos de irritación meníngea, marcha normal.
Piel: Ictericia muco-cutánea generalizada, no hay equimosis, no petequias
Evolución:
Paciente adulto medio con antecedente de importancia colecistectomía, quien ingresa por dolor abdominal, síntomas gastrointestinales e ictericia, en ausencia de respuesta inflamatoria sistémica, paraclínicos con elevación de transaminasas (mayores a 1000) e hiperbilirrubinemia a expensas e la directa, valorado inicialmente por el servicio de Cirugía donde se consideró estudiar posible patología de la vía biliar, sin embargo, las imágenes de ecografía y conlangioresonancia no mostraron alteración , posteriormente fue valorado por Medicina Interna y Gastroenterología donde se indicó estudio para descartar hepatitis virales, se hacen serologías y se descartó hepatitis A, B y C, se amplio el estudio para virus herpes también con resultados negativos. El paciente permanecía hospitalizado sin alteración de su condición clínica pero con elevación progresiva de transaminasas y bilirrubina, se indicaron estudios para autoinmunidad, los cuales también fueron negativos. El paciente continuaba hospitalizado sin deterioro de su condición clínica, las transaminasas comenzaron a disminuir pero las bilirrubinas continuaban aumentando, el paciente nunca hizo encefalopatía ni prolongación de tiempo de coagulación, durante la hospitalización nunca presento ningún signo de respuesta inflamatoria sistémica. Se estaba planteando la realización de biopsia hepática, pero para el día 28 de julio se recibe reporte de serología IgM para leptospira reactivo por lo que se consideró que el cuadro clínico podría ser secundario a leptospirosis, por lo que se inicia Ceftriaxona. El paciente completa 10 días de tratamiento antibiótico, el estado clínico del paciente siempre fue bueno, las transaminasas ya venían disminuyendo (antes del inicio de la ceftriaxona), la hiperbilirrubinemia comenzó a disminuir y en el control del 9 de agosto incrementó, el paciente solo refiere prurito generalizado, en este momento está en buen estado general, tolerando la vía oral, sin dolor abdominal y sin respuesta inflamatoria. Para el día 9 de agosto de 2015 el paciente continúa hospitalizado.
Paraclínicos
|
Julio de 2015
|
Agosto de 2015
| ||||||||||
9
|
10
|
11
|
13
|
14
|
17
|
21
|
28
|
3
|
4
|
6
|
9
| |
AST (UI/L)
|
534
|
558
|
645
|
926
|
940
|
627
|
486
|
186
|
157
|
141
|
105
|
143
|
ALT (UI/L)
|
442
|
1508
|
849
|
2068
|
2296
|
1785
|
1347
|
671
|
501
|
402
|
322
|
377
|
Bilirrubinas totales (mg/dL)
|
8.5
|
9.38
|
9
|
11.73
|
14.11
|
17.9
|
20
|
27.73
|
24.7
|
20.97
|
16.5
|
22.2
|
Bilirrubina directa (mg/dL)
|
5.8
|
7.2
|
6.8
|
9.09
|
10.4
|
13.3
|
14.8
|
15.7
|
18.6
|
15.14
|
10.9
|
15.4
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL)
|
2.7
|
2.18
|
2.2
|
2.64
|
3.7
|
4.6
|
5.2
|
12.03
|
6.1
|
5.83
|
5.6
|
6.8
|
Fosfatasa alcalina (UI/L)
|
256
|
974
|
938
|
430
|
345
| |||||||
Gamma glutamil transferasa (UI/L)
|
1620
| |||||||||||
Hemoglobina (g/dL)
|
15.9
|
15.3
|
15.2
|
14.2
|
12.8
|
12.2
| ||||||
VCM (fL)
|
91
|
89
|
93
|
89
|
91
|
92
| ||||||
Leucocitos (103/mm3)
|
8.2
|
6.9
|
7.4
|
8.3
|
9.7
|
8.6
| ||||||
Neutrófilos (103/mm3)
|
5.6
|
3.9
|
4.65
|
5.75
|
6.9
|
6.1
| ||||||
Linfocitos (103/mm3)
|
2.15
|
2.3
|
2.3
|
2.2
|
2.5
|
2.05
| ||||||
Plaquetas
(103/mm3)
|
279
|
290
|
299
|
328
|
363
|
500
| ||||||
PT (seg)
|
12
|
11.5
|
12
|
13
|
10.5
|
11
|
13
|
11.5
|
12
| |||
INR
|
1.1
|
1.05
|
1.11
|
1.2
|
0.95
|
1.1
|
1.15
|
1.02
|
1.05
| |||
PTT (seg)
|
28
|
29
|
27
|
29
|
30
|
28
|
27
|
29
|
27
| |||
Albúmina(g/dL)
|
4
|
3.8
|
3.6
| |||||||||
Globulina(g/dL)
|
3.5
| |||||||||||
Creatinina
(mg/dL)
|
0.97
|
0.85
|
0.9
|
0.87
|
0.82
| |||||||
BUN (mg/dL)
|
17.8
|
19.4
|
15
|
14.5
| ||||||||
Sodio (meq/L)
|
139
|
136
|
140
|
135
| ||||||||
Potasio (meq/L)
|
4.1
|
3.8
|
3.9
|
3.7
| ||||||||
Cloro (meq/L)
|
92
|
91
|
94
|
95
| ||||||||
Calcio total (mg/dL)
| ||||||||||||
Proteína C reactiva (mg/dL)
|
12
|
6
|
•6
|
•6
| ||||||||
Elisa VIH
|
Neg
| |||||||||||
IgM hepatitis A
|
Neg
| |||||||||||
AgHBs
|
Neg
| |||||||||||
Anti core total
|
Neg
| |||||||||||
IgG hepatitis C
|
Neg
| |||||||||||
IgM citomegalovirus
|
Neg
| |||||||||||
IgM cápside viral CMV
|
Neg
| |||||||||||
IgG cápside viral CMV
|
Neg
| |||||||||||
IgM herpes I
|
Neg
| |||||||||||
IgM herpes II
|
Neg
| |||||||||||
IgM toxoplasma
|
Neg
| |||||||||||
IgG toxoplasma
|
Neg
| |||||||||||
ANAS
|
Neg
| |||||||||||
p-ancas
|
Neg
| |||||||||||
Antimitocondriales
|
Neg
| |||||||||||
Antimúsculo liso
|
Neg
| |||||||||||
Ceruloplasmina (15-60mg/dL)
|
42.2
| |||||||||||
IgA (100-400mg/dL)
|
282
| |||||||||||
IgE (menor a 150 UI/mL)
|
78.1
| |||||||||||
IgG (600-1800mg/dL)
|
751
| |||||||||||
IgM (50-283mg/dL)
|
85
| |||||||||||
Ferritina (30-400ng/mL)
|
3000
| |||||||||||
IgM lepstospira
Inmunoensayo enzimático-EIA
Negativo: Menor a 9
Borderline: 9 a 11
Positivo: Mayor a 11
|
14.1
| |||||||||||
Ecografía abdominal total (9/julio/2015)
|
Hígado de tamaño y forma normal con aumento difuso de su ecogenicidad, sin definirse lesiones focales. Vesícula ausente en relación con antecedente quirúrgico. Vía biliar extrahepática no es valorable. Los riñones tienen tamaño y morfología normal con adecuada diferenciación corticomedular sin hidronefrosis ni calcificaciones patológicas. El bazo es de características ecográficas normales. Páncreas y retroperitoneo no visualizados. Vejiga distendida de aspecto ecográfico normal. No se encuentra líquido libre en cavidad abdominal.
CONCLUSIÓN:
Estudio técnicamente limitado. Esteatosis hepática. Estado post colecistectomía
| |||||||||||
Colangioresonancia (10/julio/2015)
|
Se observa antecedente de colecistectomía. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. No se observaron zonas de estrechez ni endoluminal. El colédoco tiene un diámetro aproximado de 7mm. Conducto pancreático sin alteraciones. El hígado es de tamaño y morfología y señal normal. No hay lesiones focales. Se observan en las secuencias fuera de fase zonas de disminución de la señal principalmente en el lóbulo derecho por cambios infiltrativos grasos. Páncreas de tamaño y morfología normal sin lesiones focales.
Bazo, glándulas suprarrenales y riñones de morfología y señal normal.
No hay hidronefrosis. Pelvis extrarrenal derecha. Espacios pararrenales libres. No se observaron lesiones en el retroperitoneo.
OPINIÓN:
Estado post colecistectomía. Resto del estudio sin alteraciones.
| |||||||||||
Preguntas:
- ¿Cuáles serían sus diagnósticos sindromáticos al ingreso del paciente?
- ¿Cuál hubiese sido su abordaje para aclarar el diagnóstico del paciente?
- Dentro de sus planteamientos para llegar al diagnóstico en este paciente ¿consideró hacer algún examen para descartar infección por leptospira?
- ¿Cómo interpreta el reporte de la serología para leptospira en este paciente?
- ¿Está de acuerdo con el diagnóstico de leptospirosis?
- Si está de acuerdo con el diagnóstico ¿Cree que la leptospirosis explica todo el cuadro clínico presentado por el paciente?
- Si no está de acuerdo con el diagnóstico ¿Cree que la serología no sea suficiente para hacer el diagnóstico de leptospirosis o sea un falso positivo y que el paciente este cursando con otra entidad clínica?
- ¿Está de acuerdo con el inicio de la ceftriaxona?
- ¿Esta de acuerdo con que el paciente continúe hospitalizado?
- ¿Haría algún examen adicional en el estudio del paciente?
Héctor Amaya Santiago
Residente Infectología
Universidad Nacional de Colombia
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