Caso clínico No 19. 28 de agosto de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

28 de Agosto de 2015

CASO CLÍNICO No. 19

DATOS GENERALES

Nombre: AHC Edad: 62 años Género: Masculino Natural y procedente: Caaguazú (Paraguay)

Estado civil: Casado Ocupación: Agricultor Vive con: Esposa Lateralidad: Diestro Fecha de ingreso: 14-jul-14

Informante: Paciente

Motivo de consulta  y Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 4 años de evolución consistente en trauma en rodilla izquierda al clavarse una espina de arbusto en esta, mientras trabajaba en el campo, no recibió atención médica en dicha ocasión. Posteriormente presentó aparición de pápula pruriginosa en rodilla izquierda que aumentó de tamaño y meses más tarde se cubrió de lesiones satélites, hasta transformarse en una lesión vegetante, verrugosa, de varios centímetros de diámetro, motivo por el cual consulta.

Antecedentes:

Patológicos: DM tipo 2 mal controlada diagnosticada hace 10 años, HTA sin tratamiento, hernia hiatal Quirúrgicos: Niega Farmacológicos: Acetaminofén, glibenclamida 5 mg 1-1-1, omeprazol 20 mg cada 12 h Tóxicos: Niega tabaquismo o alcoholismo  Alérgicos: Niega Traumáticos: Lo comentados en EA Familiares: Niega

Vive en domicilio familiar con todos los servicios, en obra gris, posee como mascotas: pájaros y un gato

Revisión por sistemas:

Poliuria, no polidipsia, no polifagia

No alteración en hábito alimentario,  hábito intestinal diario, no signos o síntomas de sangrado digestivo

No síntomas irritativos urinarios bajos, no hematuria

No síntomas purpúricos o hemorragíparos

Examen Físico al ingreso:

Paciente en aceptable estado general, afebril, hidratado

Signos Vitales: FC: 70 FR: 16 TA: 130/90 TAM: 73 SaO2: 90% al ambienteT:36.6°c

Peso: 87 kg Talla: 183 cm IMC: 25.9 kg/m2 Glucometría: 210 mg/dL

Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, escleras anictéricas, no adenopatías cervicales

Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos no soplos

Abdomen: Globoso, RsIs +, no masas, no megalias, no refiere dolor a la palpación.

Extremidades: No edemas, llenado capilar <2”, várices en los miembros inferiores y onicodistrofias de tipo distal subungueal en las uñas de ambos gruesos artejos, con descamación de las plantas de tipo mocasín.

Neurológico: Paciente alerta, orientado no se observan signos de focalización, no signos meníngeos, Glasgow 15/15.

Piel: Lesión cutánea sobre la rodilla izquierda, tipo placa verrugosa de 4 cm de diámetro, elevada, papilomatosa, cubierta por costras serohemáticas, que al ser extraídas produce una secreción gomosa maloliente. La parte central de la placa tiene aspecto cicatricial.

LABORATORIOS DE INGRESO:

Hemograma: Hb:12.8 Hto:38%  Plaq: 226.000 Leuco: 7.800 Neutro: 4380 Linfo: 1910 Mono: 500 Eo: 900  

PT: 14.3 INR: 1.1 PTT: 32/29.6”

Creat: 1.31 mg/dL BUN: 46 mg/Dl Na+:138 K+:4.2 Cl-:105

VDRL: no reactivo ELISA para VIH: no reactiva PCR: 6

Glicemia: 230 mg/dL HbA1c: 9%

Ecografía abdominal total: Ligera hepatomegalia con aumento de la ecogenicidad, compatible con fibrosis o esteatosis. Vías biliares intra y extra hepáticas, bazo, y riñones con características ecográficas normales, páncreas ligeramente heterogéneo, retroperitoneo sin alteraciones.

Radiografía de tórax: Sin alteraciones del parénquima pulmonar, ni de la pared torácica.

EKG:

Lesión de rodilla izquierda:

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN