UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA
4 de septiembre de 2015
CASO CLÍNICO No. 20
Valoración de infectología 26 de junio
Hombre de 27 años de edad, hospitalizado en el Instituto Nacional de Cancerología, con los siguientes diagnósticos:
1. Leucemia linfoblástica aguda de precursores B de tipo común CD20+ de riesgo alto.
1.1. Actualmente en protocolo GRALL 2003 (inicio 05.06.2015)
2. Neutropenia febril.
Paciente que ingresa a la institución el día 26 de mayo, con diagnóstico anotado que recibió inicialmente dos ciclos de HyperCVAD, pero el paciente deserta del tratamiento por razones personales, que consulta por dolor poliarticular de 5 días de duración. Es hospitalizado por el servicio de hematología para control del dolor y estadificación de la enfermedad por alta sospecha de recaída, la cual se confirma mediante aspirado y biopsia de médula ósea, y en junta médica deciden inicio de protocolo GRALL 2003 que inicia el 5 de junio de 2015. Fue valorado por infectología el 12 de junio por diagnóstico de neutropenia febril en tratamiento empírico con cefepime y vancomicina, con foco cutáneo dado por flebitis infecciosa de mano izquierda, con aislamiento de S. aureus sensible a meticilina. Se decidió recomendar continuar la terapia con cefepime más oxacilina 2 gr IV cada 4 horas, suspender vancomicina y revalorar con hemocultivos. Se inicia caspofungina por sospecha de infección micótica invasora por la presencia de lesiones en piel de la espalda y se pide valoración por dermatología, que valoró la paciente el día 17 de junio y describe “en dorso de mano izquierda placa eritemato-edematosa, con leve descamación fina en la superficie y costra hemática central. En región escapular e infraescapular derecha, pápulas de aproximadamente 3mm, no foliculares, agrupadas, algunas eritematosas otras eritemato-parduzcas sin cambio epidérmico”. Conceptúan que las lesiones no parecen sospechosas de micosis diseminada sino de leucemia cutis, razón por la que realizan biopsia. Infectología revalora el paciente el día 26 de junio de 2013 por persistencia de fiebre hasta 40°C, sin otros síntomas localizadores. Al día de hoy solicitan valoración por la persistencia de la fiebre y por hemocultivos positivos con visualización de estructuras micóticas levaduriformes, que no se han podido identificar mediante panel automatizado.
TA: 120/80; FC: 88; FR: 16; T°: 37,8°C
Al examen físico paciente en regular estado general, con tendencia a la somnolencia, palidez mucocutánea leve. No lesiones en mucosas. No alteraciones auscultatorias. No vísceromegalias. No signos de focalización neurológica, ni signos meníngeos. No lesiones periungueales. Lo positivo se encuentra dado por nódulos de más o menos 1 cm de diámetro, blandos, depresibles, no dolorosos en sitios de venopunción previos, en este momento sin signos inflamatorios.
Tratamiento antimicrobiano durante la hospitalización.
Cefepime del 08 al 23 de junio de 2015
Vancomicina del 5 al 12 de junio de 2015
Oxacilina: 12 al 19 de junio
Meropenem: desde el 22 de junio a la fecha
Caspofungina: desde el 12 junio a la fecha
Laboratorios
Recuperación de la neutropenia desde el 23 de junio de 2016, actualmente sin neutropenia pero con linfopenia y con recuento de plaquetas hacia lo normal. Persiste con PCR aumentada. Aumento del PTT, marcada hipoalbuminemia de 1,94 mg/dl, creatinina normal, transaminasas dentro de los rangos normales.
21 Junio de 2015: TAC senos paranasales incipientes cambios inflamatorios crónicos que afectan al seno maxilar derecho. TAC de tórax: No se observan alteraciones pleuropulmonares en evolución. Hepatoesplenomegalia.
¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos en este paciente?
¿Cuál es su recomendación terapéutica a este paciente?
Julio César Gómez Rincón
Médico infectólogo UN.
Resumen de laboratorios
Paraclínicos
|
26/05/2015
|
28/05/2015
|
29/05/2015
|
30/05/2015
|
31/05/2015
|
01/06/2015
|
02/06/2015
|
03/06/2015
|
Leucos
|
80040
|
70530
|
34580
|
19640
|
9140
|
3420
|
1320
|
2330
|
RAN
|
1940
|
1840
|
1660
|
1110
|
850
|
500
|
430
|
670
|
Linfos
|
60520
|
59570
|
28630
|
16260
|
7540
|
2750
|
830
|
1560
|
Monos
|
500
|
460
|
610
|
180
|
150
|
60
|
30
|
40
|
Hb
|
14,8
|
15
|
15,7
|
13
|
13,1
|
12,8
|
12,3
|
15,2
|
Hcto
|
45
|
45
|
47,5
|
39,8
|
40,1
|
38,7
|
36,6
|
46,3
|
Plaq
|
19000
|
13000
|
42000
|
11000
|
15000
|
8000
|
17000
|
11000
|
Creatinina
|
0,85
|
0,82
|
0,72
|
0,7
|
0,64
| |||
BUN
|
10,38
|
16,99
| ||||||
PCR (mg/dl)
|
5,37
|
2,05
|
0,35
| |||||
Albúmina
|
3,75
|
3,17
|
3,83
| |||||
LDH
|
589
|
186
| ||||||
Paraclínicos
|
04/06/2015
|
05/06/2015
|
06/06/2015
|
07/06/2015
|
08/06/2015
|
09/06/2015
|
10/06/2015
|
Leucos
|
1300
|
1440
|
790
|
380
|
410
|
410
|
280
|
RAN
|
450
|
290
|
270
|
240
|
240
|
230
|
50
|
Linfos
|
780
|
1110
|
480
|
120
|
60
|
160
|
220
|
Monos
|
30
|
10
|
20
|
0
|
50
|
10
|
0
|
Hb
|
12
|
10
|
10
|
8
|
6,6
|
7,6
|
7,1
|
Hcto
|
35,4
|
28,6
|
29,2
|
23
|
19
|
22,7
|
20,9
|
Plaq
|
8000
|
7000
|
6000
|
9000
|
11000
|
7000
|
15000
|
Creatinina
|
0,64
|
0,56
|
0,96
|
0,72
|
0,6
|
0,34
|
0,41
|
BUN
|
19,52
|
13,59
| |||||
PCR (mg/dl)
|
20,82
|
10,96
|
12,21
|
7,38
| |||
Albúmina
| |||||||
LDH
|
Paraclínicos
|
11/06/2015
|
12/06/2015
|
13/06/2015
|
14/06/2015
|
15/06/2015
|
16/06/2015
|
17/06/2015
|
18/06/2015
|
19/06/2015
|
Leucos
|
310
|
380
|
310
|
290
|
320
|
270
|
270
|
210
|
170
|
RAN
|
40
|
40
|
20
|
20
|
80
|
40
|
20
|
10
|
40
|
Linfos
|
225
|
330
|
270
|
260
|
210
|
220
|
230
|
180
|
130
|
Monos
|
0
|
0
|
10
|
0
|
10
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Hb
|
9,2
|
9,2
|
9,1
|
9,2
|
8,7
|
8,4
|
8,2
|
8
|
7,4
|
Hcto
|
27,8
|
27,6
|
24,8
|
24,5
|
23,4
|
24,1
|
23,8
|
24,2
|
21,4
|
Plaq
|
13000
|
13000
|
13000
|
7000
|
8000
|
6000
|
10000
|
13000
|
27000
|
Creatinina
|
0,38
|
0,42
|
0,53
|
0,54
|
0,39
|
0,53
|
0,57
|
0,69
| |
BUN
|
12
|
11,99
|
13,8
|
25,98
|
22,22
|
23,58
|
20,46
|
20,78
|
20,59
|
PCR (mg/dl)
|
4,62
|
3,76
|
2,78
|
2,09
|
3,49
|
2,47
|
2,68
|
3,66
| |
Albúmina
| |||||||||
LDH
|
75
|
97
|
94
|
Paraclínicos
|
20/06/2015
|
21/06/2015
|
22/06/2015
|
23/06/2015
|
24/06/2015
|
25/06/2015
|
26/06/2015
|
27/06/2015
|
28/06/2015
|
Leucos
|
260
|
330
|
580
|
1300
|
2620
|
3070
|
2740
|
5990
|
3520
|
RAN
|
20
|
120
|
360
|
1120
|
2320
|
2790
|
2450
|
5540
|
3210
|
Linfos
|
220
|
160
|
180
|
140
|
180
|
170
|
180
|
280
|
200
|
Monos
|
10
|
10
|
10
|
20
|
60
|
70
|
70
|
100
|
60
|
Hb
|
8,2
|
8,3
|
7,5
|
6,8
|
9
|
8,6
|
8,2
|
9,8
|
8,8
|
Hcto
|
27,4
|
22,8
|
22,1
|
20,5
|
28
|
27,4
|
26,7
|
30,8
|
28,2
|
Plaq
|
53000
|
65000
|
92000
|
99000
|
115000
|
138000
|
152000
|
161000
|
155000
|
Creatinina
|
0,74
|
0,78
|
0,83
|
0,8
|
0,71
|
0,78
|
1,03
|
1,16
|
1,26
|
BUN
|
17,01
|
14,45
|
12,84
|
13,7
|
12,45
|
11,5
|
10,85
|
18,27
|
26,39
|
PCR (mg/dl)
|
6,15
|
20,64
|
17,62
|
16,64
|
18,56
|
23,29
|
13,8
| ||
Albúmina
|
2,04
|
1,94
|
1,8
| ||||||
LDH
|
96
|
195
|
Paraclínicos
|
29/06/2015
|
30/06/2015
|
01/07/2015
|
Leucos
|
2760
|
3870
|
3570
|
RAN
|
2470
|
3500
|
3130
|
Linfos
|
170
|
210
|
330
|
Monos
|
80
|
130
|
80
|
Hb
|
7,7
|
10,3
|
10,1
|
Hcto
|
25
|
31,7
|
31,2
|
Plaq
|
173000
|
170000
|
240000
|
Creatinina
|
1
|
1,17
|
0,8
|
BUN
|
27,7
|
20,27
| |
PCR (mg/dl)
|
6,66
|
4,45
|
4,4
|
Albúmina
|
1,6
|
1,88
| |
LDH
|
192
|
172
|
210
|
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