Caso clínico No. 22, 18 de septiembre de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

18 de Septiembre de 2015

CASO CLÍNICO No. 22

DATOS GENERALES

Nombre: NLBB Edad: 2 años Género: Femenino Natural y Procedente: Bogotá DC Estado civil: No aplica

Vive con: Padres Asiste a jardín (hace tres semanas que no asiste) Informante: Madre

Fecha ingreso: 10-ago-15 Fecha de Egreso: 26-ago-15 Estado final: viva

Motivo de consulta:

Fiebre

Enfermedad Actual:

Paciente preescolar con cuadro de inicio hace aproximadamente tres semanas, consistente, inicialmente en fiebre y vómito de aspecto alimentario, por lo cual consulta a Hospital de Fontibón, donde evidencian alteraciones en la membrana timpánica y eritema faríngeo, por lo cual deciden inicio de tratamiento con amoxicilina y Advil children, con lo que presentó mejoría parcial del cuadro. Hace dos días, reinicia fiebre cuantificada en 38 y 39oC, asociado a total intolerancia de la vía oral, además madre refiere que desde el inicio del cuadro, la paciente se agarra la cabeza con la mano derecha en región de la oreja derecha y del pterion, astenia, adinamia, asociado a esto refiere que presenta dificultad para la marcha y que desde el inicio del cuadro la paciente no camina sin apoyo y que cuando lo hace con apoyo no da más de tres pasos, motivo por el cual es traída a Urgencias del HOMI.

Antecedentes:

Fruto de 4ª gestación Controles prenatales completos, parto vaginal a las 41 semanas, peso al nacer: 3500 g Talla al nacer: 50 cm, no hospitalización en periodo neonatal.

Patológicos: Enfermedad diarreica aguda con aislamiento de G. lamblia recibió ácido nalidíxico y metronidazol. Hospitalización reciente en Hospital de Fontibón por deshidratación por gastroenteritis y síndrome febril. Quirúrgicos: Niega Farmacológicos: Amoxicilina 10 mL cada 8 h, advil children 10 mL cada 8 h Tóxicos: Niega Vacunales: PAI madre refiere completo no trae carne  Trasfusionales: Niega Alérgicos: Niega Traumáticos: Niega Familiares: Vive con madre, padre y hermanos de 10 y 4 años. Mascotas: Niega, Fumadores: Niega. Cuidador: Madre/niñera

Epidemiológico: viaje a Bojacá (C/marca) ayer, vive en apartamento con todos los servicios.

Neurodesarrollo: Sostén cefálico 2 meses, rolados 5 meses, sedente 6 meses, bípedo 9 meses, marcha 11 meses, corre 18 meses, actualmente dice al menos 20 palabras, conoce los sonidos de los animales.

Revisión por sistemas:

Hábito intestinal - diario Bristol 4

Disminución de diuresis

Examen Físico al ingreso:

Paciente en buen estado general

Signos Vitales:

FC: 150 FR: 30 TA: 98/57 SaO2: 95% al ambiente T: 38.3°c Peso: 17 kg Talla: 93cm (P99 para peso, P97 para talla)

Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, eritema orofaríngeo leve, isocoria reactiva de 3mm, escleras anictéricas, otoscopia: eritema de membranas timpánicas bilateral, opacas no ambombamiento, no adenopatías cervicales Tórax: MV conservado no sobreagregados RsCs rítmicos no soplos

Abdomen: Globoso, depresible, RsIs+, no masas, no megalias, no doloroso a la palpación

Extremidades: No edemas, llenado capilar <2”

Neurológico: Alerta, atenta, entiende órdenes sencillas, solo dice palabras (bisílabos) no frases, intención comunicativa por medio de señales, moviliza simétricamente las 4 extremidades, fuerza simétrica, marcha con aumento del polígono de sustentación, solo da dos pasos sin apoyo, RMT +++/++++, en miembros inferiores, ++/++++ miembros superiores, tono ligeramente disminuido, pares sin alteraciones, no dismetría, no signos de irritación meníngea.

Piel: Sin  lesiones

LABORATORIOS DE INGRESO:

• Hemograma: Hb: 11.4 Hto: 33.4% VCM: 65.6 HCM: 22.4 RDW: 15% Plaq: 687.000

Leuco: 12.390 Neutro: 8.540 Linfo: 2720 Mono: 1.090

• PCR: 48 mg/L
• VSG: 55 mm/h
• Procalcitonina: 1.19
• Creat: 0.28 BUN: 4.5
• Uroanálisis: Citoquímico: pH 6 Densidad 1015 esterasa leucocitaria neg, proteínas neg, nitritos neg.

Sedimento: Bacterias: escasas, Leuco: 0-2xC, cel epiteliales: 2-5xC

• Gram de orina sin centrifugar: negativo

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS:

• Rx tórax: Dentro de límites normales
• Rx de cadera comparativa: No se observan lesiones traumáticas las relaciones articulares se encuentran conservadas, densidad ósea normal. Interpreta: dentro de los límites normales
• Ecografía abdominal total: Hígado de forma, tamaño normal, sin lesiones focales, la vesícula biliar tiene paredes delgadas sin cálculos en su interior. La vía biliar intra y extrahepática tienen calibre normal. Las diferentes porciones del páncreas son normales. Los riñones y el bazo tienen apariencia normal. En la pelvis se observa vejiga de paredes delgadas. Útero y ovarios dentro de los límites normales. No hay líquido libre en cavidad.

Interpreta: dentro de límites normales.

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN