Caso clínico No. 23, 25 de septiembre de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE APOYO DE INFECTOLOGIA

25 de septiembre de 2015

CASO CLINICO No. 23

DATOS GENERALES

Nombre: DARB, Edad: 28 años, Sexo: masculino, Natural y procedente:  Bogotá, Estado civil: soltero, Ocupación: operario fábrica de calzado, Informante: paciente, Fecha de ingreso:  26/08/15

Motivo de consulta: “fiebre y diarrea”

Enfermedad actual:

Paciente hospitalizado del 20/07/15 al 30/07/15 por Neumonía bacteriana.

En  los últimos 4 días de dicha hospitalización inició deposiciones blandas, sin moco ni sangre 1-2/día sin otros síntomas.

Posterior a egreso aumenta frecuencia y volumen de deposiciones (8-10/día) sin moco ni sangre, dolor cólico generalizado, fiebre hasta 39.5° (1 a 2 veces al día), escalofríos, astenia y adinamia.

El 08/08/15 asiste a urgencias, indican BB de hioscina, SRO, Ranitidina, con mejoría parcial.

El 11/08/15 reconsulta por incremento de síntomas sin asociar otros nuevos, recibe TMP-SMX (5 días), Loperamida, mejoría transitoria.

2 días post tratamiento reinicia fiebre y diarrea sin cambios adicionales hasta el 26/08/15 que presenta edema de rodilla izquierda, con dolor leve al movimiento, sin calor local, sin eritema, niega traumas. Ingresa a hospitalización.

Inician cubrimiento con Metronidazol y luego Nitazoxanida; Valorado por Infectología se suspende Metronidazol y continua Nitazoxanida.

Completó  7 días de tratamiento, resolvió la diarrea, pero persiste con fiebre de causa no clara, con edema de rodilla izquierda y dolor.

Por cuadro gastrointestinal reciente y  hallazgo de C-ANCAS débilmente positivo se considera posibilidad de infección intestinal asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, se suspende Nitaxozanida (confirmándose erradicación de Criptosporidium) y se inicia Piperacilina-tazobactam; luego de 3 días no hay respuesta a manejo, se consideró ajuste a Meropenem + Vancomicina, pero dados los antecedentes y evolución de cuadro actual se considera estudio de causas no infecciosas.

Recibió una sola dosis de prednisolona 50 mg/día, tras lo cual no ha vuelto a presentar fiebre e inicia disminución del edema de rodilla izquierda con adecuada modulación del dolor.

Paciente continúa hospitalizado hasta la fecha.

Revisión por sistemas

Pérdida de peso aproximadamente 5 kg en 2 meses, apetito conservado.   Sin deterioro de clase funcional.

Respiratorio tos muy ocasional, sin expectoración, sin disnea.

Cardiovascular sin alteraciones.

Urinario: sin diuresis residual

Piel: niega alteraciones

ORL: Episodios ocasionales de rinorrea verde. Tinnitus bilaterales desde hace 5 años. Episodios de vértigo posicional desde hace 5 años, leves.

ANTECENTES PERSONALES.

Patológicos:  

• IRC desde hace 12 años, sin Dx claro, no Bx.  Diálisis inicialmente con CAPD, con múltiples episodios de peritonitis bacteriana. Desde hace 6 años con Hemodiálisis interdiaria.
• Estenosis subglótica del 50% desde hace 9 años, causa no clara. Se sospechó Granulomatosis de Wegener, Bx no conclusiva.
• Neumonía hace 9 años, asociada a progresión de estenosis, hospitalizado 3 meses, requirió Nasofibrolaringoscopia, dilatación de laringe, IOT por 12 horas y luego traqueostomía.
• Persiste con fístula traqueal hasta la fecha.
• Neumonía asociada al cuidado de la salud, tto con Piperacilina-tazobactam x 10 días (del 20 al 30-07-15)
• Vértigo periférico?  Hipoacusia neurosensorial leve bilateral
• Sinusitis crónica

Medicamentos:

• Carbonato de calcio 3 tabletas diarias. Hidróxido de aluminio susp, ocasional.

EPO 4000 unds SC semanal. B Histidina 8 mg cada 12 horas.

Quirúrgicos: implante de catéteres de diálisis peritoneal. Fístula AV antebrazo izquierdo.

Transfusionales: hace 9 años durante hospitalización.

Alergias: Metoclopramida

Tóxicos: niega

Epidemiológicos: niega salidas fuera de la ciudad en el último semestre.

Antecedente familiar: primo en segundo grado línea materna, falleció con insuficiencia renal a los 35 años, desconoce Dx.

EXAMEN FISICO

Signos Vitales: TA: 125/88 mmHg, TAM 100 mmHg FR: 18 rpm, FC 92 xmin T 37°C

Cabeza y cuello sin alteraciones, conjuntivas hipocrómicas, escleras anictéricas, mucosa oral semiseca, cuello sin masas ni adenopatías, presencia de orificio de fistula por traqueostomia sin secreciones. No ingurgitación yugular, no estridor laríngeo.

Pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados. No signos de dificultad para respirar.

Ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico mitral G II/VI.

Abdomen blando sin dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal, no masas ni megalias

Extremidades perfusión distal menor a dos segundos, pulsos presentes, fistula A-V en miembro superior izquierdo, con trill moderado.

Edema en rodilla izquierda cara anterior, medial y lateral, sin eritema, con dolor a la movilización.

Neurológico sin déficit evidente. Motilidad, sensibilidad y coordinación conservadas. Fuerza 5/5 en las 4 extremidades. ROT +++/++++. Pares craneanos sin alteración evidente. Sin signos meníngeos.

LABORATORIOS

26/08/15

HEMOGRAMA: leucos 11.280 N 73% L 12% Hb 12.1  Hto 38  Plaquetas 229.100

PCR 84 mg/L

COPROSCÓPICO:

COLOR: CAFÉ, CONSISTENCIA: LIQUIDA, MOCO: ABUNDANTES

PH: 8.0

SANGRE OCULTA: POSITIVO. AZUCARES REDUCTORES: POSITIVO 250 mg/dL

EXAMEN MICROSCOPICO

LEVADURAS: ABUNDANTES

FLORA BACTERIANA: MODERADO

LEUCOCITOS: NO SE OBSERVAN

HEMATIES: NO SE OBSERVAN

COLORACION DE WRIGHT: PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA.

COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE: HECES BACILOSCOPIA

POSITIVO, parásitos intestinales acido alcohol resistentes, tipo criptosporidium.

VIH No reactivo

Factor Reumatoideo < 15 UI/ml

29/08/15 ARTROCENTESIS RODILLA IZQUIERDA, LIQUIDO SINOVIAL  

QUIMICO:

GLUCOSA: 32.74 mg/dL

PROTEINAS TOTALES LIQUIDOS: 4.43 g/dL

LDH: 243 U/L

PH: 7.353

CITOLOGIA:

COLOR: AMARILLO ASPECTO: TURBIO

LEUCOCITOS: . /mm3 PRESENCIA DE COAGULO EN UN 10% DE LA MUESTRA, NO SE PUEDE REALIZAR EL RECUENTO CELULAR

GRAM: POLIMORFONUCLEARES: ABUNDANTES.      GERMENES: NO SE OBSERVAN

CULTIVO: NEGATIVO

30/08/15

CULTIVO MATERIA FECAL: NEGATIVO PARA SALMONELLA Y SHIGELLA

TOXINA PARA CLOSTRIDIUM DIFICCILE: NEGATIVO

01/09/15

HEMOCULTIVOS: NEGATIVOS

C-ANCA: POSITIVO 1/40

P-ANCA: NEGATIVO

ANTICUERPOS ANTI LA/SSB Negativo

ANTINUCLEARES ANA: Negativo

ANTICUERPOS ANTI RNP: Negativo

ANTICUERPOS ANTI RO/SSA: Negativo

ANTI SM: Negativo

C3 100 mg/dL (82 - 185)

C4: 22.1 mg/dL (15 - 53)

ANTICUERPOS ANTI J0 1: Negativo

ANTI SCL 70: Negativo

LDH: 137.7 U/L (125 – 220)

01/09/15

COLONOSCOPIA : se explora retrógradamente desde el ano hasta el ciego, encontrando un patrón mucoso de aspecto sano en todo el trayecto explorado

BIOPSIA COLON DERECHO, COLON IZQUIERDO Y RECTO  

1. RECTO: SIN CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS  

2. COLON DERECHO E IZQUIERDO: COLITIS AGUDA DE MAS PROBABLE ETIOLOGIA INFECCIOSA

02/09/15

Linfocitos CD4 300 Cell/uL  (VR 401-1532)

VIH negativo

03/09/15

IgA 387 mg/dl (63-484)

IgG 1167 mg/dl (540-1822)

IgM 165 mg/dl (22-240)

IgD 12 mg/l  (0-152)

05/09/15

HEMOCULTIVOS Negativos

06/09/15

PROCALCITONINA 4.4 ng/ml

08/09/15

PCR 244 mg/dl

HLA B27 Negativo

09/09/15

VIH carga viral Menor de 40 copias/ml

10/09/15

Hepatitis C Acs No reactivo

11/09/15  ARTROCENTESIS RODILLA IZQUIERDA, LIQUIDO SINOVIAL  

QUIMICO

GLUCOSA: 50.95 mg/dl,  

PROTEINAS TOTALES LIQUIDOS: 5.20 g/dL

LDH: 1135 U/L

PH: 7.300

CITOLOGIA

COLOR: AMARILLO

ASPECTO: TURBIO

LEUCOCITOS: 3930 /mm3

HEMATIES FRESCOS: 57 /mm3

HEMATIES CRENADOS: 0 /mm3

NEUTROFILOS: 95 %

LINFOCITOS: 5 %

GRAM POLIMORFONUCLEARES: ABUNDANTES.    GERMENES: NO SE OBSERVAN

CULTIVO: Negativo

COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE: Negativo

REPORTES IMÁGENES

ECOCARDIOGRAMA TT  02/09/15

1. Funciones sistólicas y diastólicas biventriculares normales
2. Insuficiencia valvular mitral leve
3. No se observaron vegetaciones ni abscesos cardiacos

TAC ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO 07/09/15

Poliquistosis renal bilateral. Resto referido en parámetros normales.

TAC DE SENOS PARANASALES 08/09/15

Formación de aspecto polipoideo-quístico en la pared posterior del seno maxilar derecho.

RNM SIMPLE RODILLA IZQUIERDA 08/09/15

Sobredistensión de las fibras del ligamento cruzado anterior

Esguince grado I del ligamento colateral medial

Lesión grado I de la inserción tibial del tendón rotuliano

Severa hidrartrosis con hallazgos sugestivos de sinovitis.

TAC DE TORAX SIMPLE 10/09/15

Solución de continuidad de la pared anterior de la tráquea con comunicación hacia la piel, generando trayecto fistuloso.

Resto reportado en parámetros normales.

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN

Duverney Garzón León

Residente Medicina Interna FUJNC.