Caso clínico No. 21, 11 de septiembre de 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

Caso Nº 21 - Septiembre 11 de 2015

Edad: 25 años

Sexo: Masculino

Ocupación:  Funcionario de entidad financiera

Natural de: Bogotá

Residente en: Bogotá

Informantes: Padres

Motivo de consulta:

“Alteración de la conciencia y fiebre”

Enfermedad actual:

Paciente con hospitalización reciente quien ingresa 1 día después de egreso hospitalario por cuadro de fiebre no cuantificada asociado a somnolencia, desorientación y disartria.

El paciente estuvo hospitalizado en la institución por 5 días con impresión diagnostica de Enfermedad desmielinizante del SNC en relación a cuadro de cefalea hemicránea izquierda de gran intensidad, diplopía y RNM cerebral que mostró lesión híper-intensa póntica izquierda  con  compromiso de pedúnculo cerebral en T2 y FLAIR; PL sin alteraciones (Leuc: 0/mm3, hematíes 2/mm3, glucosa 55 mg/dL, proteínas 32mg/dL, tinciones y cultivo negativos). Ante sospecha diagnostica recibió pulsos de metil-prednisolona  por 5 días con mejoría de la sintomatología y posterior egreso.

Revisión de los Sistemas:

• No síntomas respiratorios
• Deposiciones sin alteraciones
• Cefalea global ocasional
• No manifiestan perdida de peso

Antecedentes:

Patológicos: No refieren.

Quirúrgicos: No refieren.

Alérgicos: No conocidos.

Farmacológicos: No refieren.

Epidemiológicos: No manifiestan viajes recientes ni contactos epidemiológicos de relevancia.

Examen Físico:

TA: 143/85, FC: 80 x min, FR: 18 x min, T: 39.6ºC, SatO2: 92% FiO2 al 0.21

Peso: 70Kg, Talla: 1.72 mts, IMC: 23

Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómicas, mucosa oral seca, cuello sin adenopatías, Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin sobreagregados; Abdomen: Blando depresible, no doloroso, RsIs presentes; Extremidades: Extremidades sin edema, adecuada perfusión distal; Neurológico: Somnoliento, desorientado en tiempo y espacio; anisocoria hiporreactiva (OD: 6mm, OI: 3 mm), fundoscopía sin papiledema, ptosis derecha, limitación para aducción y movimientos verticales de OD, facial central izquierdo, pares bajos sin alteraciones; fuerza 5/5 en 4 extremidades, ROT ++/++++,  respuesta plantar flexora bilateral; disartria, dismetría y disdiadococinesia; marcha atáxica y  rigidez nucal.

TAC cerebral simple inicial sin alteraciones importantes por lo que realizan PL e inician Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina + Aciclovir.

Paraclínicos iniciales:

• Hemograma: Leuc 13700/mm3, N: 82.9%, L: 7.39%, Hb 17.9 g/dL, Hcto 41%, Plt 231000
• Creat 0.8, BUN 16, K 3.9, Na 136, Cl 107
• Glicemia: 106
• PL: Aspecto ligeramente turbio, leuc 310/mm3, N:69%, hematíes 190, frescos 100%, glucosa 20 mg/dL, Proteínas 27 mg/dL. VDRL no reactivo,  Gram sin gérmenes, BK sin BAAR

El paciente presenta dentro de su evolución en urgencias deterioro con profundización rápida del estado de conciencia por lo que realizan IOT para protección de la vía aérea y trasladan a UCI; toman una TAC cerebral de control que muestra dilatación de cuernos temporales con alteración del 3er ventrículo y cisternas de la base comprimidas , hallazgos compatibles con hidrocefalia no comunicante por lo que llevan a ventriculostomia externa.

El paciente continua hospitalizado en UCI con el mismo manejo AB y toman RNM cerebral que muestra:

T1

T2

FLAIR

Dados los hallazgos el paciente es llevado de urgencia a una craniectomía de fosa posterior más cerebelectomia izquierda donde toman muestra de absceso cerebeloso.

Paraclinicos complementarios:

• VIH: Negativo
• ADA: LCR 47.1
• GenXpert®: LCR Negativo
• Hemocultivos: 3/3 positivos a las 22 horas por Bacilo Gram positivo
• ANAs, Anti-DNA, C3-C4: Negativos

Los resultados de cultivo y de muestra de lesión del cerebelo se discutirán el día del caso y adicionalmente se comentará el manejo recibido y la evolución del paciente.

1. ¿Cual es la aproximación  sindrómica al ingreso del paciente?
2. ¿Qué etiologías son probables para el cuadro, de acuerdo a los hallazgos clínicos y paraclínicos del paciente?
3. ¿Esta de acuerdo con el manejo antimicrobiano iniciado al paciente, haria algún ajuste?
4. ¿Cuál es el abordaje complementario que tomaria para aclarar el diagnóstico del paciente?