Caso clínico No 2, 7 de marzo de 2014
MJS es una paciente de 30 años de nacionalidad colombiana, residente desde hace tres años en Sonora, México. Su cuadro se inició 10 meses antes con tos y expectoración purulenta, y pérdida de peso asociada con astenia y adinamia; en México fue valorada y, por sospecha de tuberculosis, le iniciaron el tratamiento antituberculoso. Los síntomas descritos anteriormente persistieron por cinco meses sin mejoría clínica, por lo cual decidió regresar a Colombia.
Consultó cuatro meses más tarde por exacerbación de la sintomatología previa, incluyendo acentuada pérdida de peso (12 kg, aproximadamente), diaforesis nocturna, cefalea intensa y, además, desde hace dos meses, aparición de adenopatías en la región cervical; llama la atención la presencia de una lesión exofítica en la base de la lengua que fue aumentando de tamaño.
La paciente ingresó en regular estado general, con tensión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardiaca de 90 pulsaciones por minuto y frecuencia respiratoria de 16 por minuto, con palidez mucocutánea. En la cavidad oral se observó una masa exofítica en la base derecha de la lengua, indurada, indolora y de 1x1 cm, aproximadamente; así mismo, se encontraron tres ganglios móviles
de consistencia dura en la región supraclavicular derecha, de 3x1 cm, dolorosos a la palpación.
El examen cardiopulmonar estaba dentro de límites normales. El abdomen se encontró sin dolor a la palpación ni evidencia de hepatoesplenomegalia.
El examen neurológico reveló disminución de la fuerza en los miembros superiores, con conservación del tono y el estado nutricional de los músculos, y reflejos normales, sin otros signos clínicos. En el cuadro hemático de ingreso se encontró: leucocitos, 10.400 células/ml, 8.008 neutrófilos, 1.456 linfocitos, sin presencia de bandas; hemoglobina de 13,7 mg/dl y 628.000 plaquetas por ml. Las pruebas de función hepática, renal, y de coagulación, y los electrolitos séricos se encontraron en los límites normales.
Se solicitó, además, serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y VDRL, las cuales fueron negativas. La radiografía de tórax de ingreso no evidenció anormalidades en el parénquima pulmonar ni otras alteraciones; por ello se solicitó una tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax, la que evidenció una adenomegalia en región submaxilar derecha con centro hipodenso, probablemente con absceso, de 45x17 mm y múltiples adenomegalias con centro hipodenso en el mediastino, además de infiltrado intersticial en el parénquima pulmonar.
Se obtuvo biopsia de las lesiones del cuello (figura 1).
La paciente continuó sintomática y presentó deterioro neurológico que se manifestó por desorientación y un síndrome convulsivo de difícil manejo, por lo cual se solicitó interconsulta con el servicio de Neurología; allí se decidió realizar punción lumbar, en la que se evidenció líquido de aspecto turbio, xantocromía positiva, leucocitos de 89 células por ml, 88% de neutrófilos, 12% de monocitos, glucosa de 40 mg/dl, proteínas en 100 mg. Las pruebas de tinta china y de aglutinación de látex para Cryptoccocus fueron negativas.
Se obtuvo una resonancia magnética cerebral que evidenció una “zona de alteración de la intensidad de señal del tejido nervioso, a nivel de la región gangliobasal bilateral y tálamica, así como compromiso de la región tegumentaria y signos de hidrocefalia obstructiva. Las imágenes mostraron, además, alteración de la corteza frontal en profundidad con la cisura interhemisférica anterior” (figura 2).
La paciente persistió con signos de dificultad respiratoria y Glasgow de 6/15, por lo cual requirió soporte inotrópico y fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos, con persistencia de la hidrocefalia y sin respuesta al tratamiento instaurado. Posteriormente, presentó un paro cardiorrespiratorio que no respondió a las maniobras y falleció.
Preguntas
¿Cuál es su diagnóstico?
Basado en su diagnóstico, ¿cuál es el tratamiento indicado?
Figura 1. Ganglio linfático cervical
Figura 2. Resonancia magnética de cerebro. Corte axial en T1, simple: dilatación del sistema ventricular de predominio en los ventrículos laterales y tercer ventrículo.
Caso DE COMODIN PARA LOS FELLOWS
History of Present Illness
IDSA Fellows Day Case Submission Summary: An elderly woman with rheumatoid arthritis and a painful, swollen right elbow.
A woman in her seventies, with a history of rheumatoid arthritis that was treated chronically with prednisone and methotrexate, was seen in an outpatient clinic because of a painful right elbow. There was a history of recurrent synovitis of the right shoulder, which had been treated with arthroplasty. Four months before admission, left elbow bursitis developed. Fluid obtained by arthrocentesis grew Candida albicans and coagulase negative Staphylococcus. A course of oral fluconazole and trimethoprim-sulfamethoxazole was administered with resolution of her symptoms.
Approximately six weeks before presentation, a rheumatoid arthritis flare developed, with joint pain and stiffness associated with swelling of her knees, wrists and elbows. Infliximab was added. Two weeks later, swelling and erthema developed over the right elbow, associated with tenderness on movement. She denied fever, chills, sweats or any systemic symptoms. She was seen in the outpatient clinic for further evaluation.
Past Medical History
There was a history of rheumatoid arthritis.
Medications
Medications included prednisone 10 mg each morning and 5 mg each evening, metrothexate 15 mg weekly, and infliximab weekly.
Epidemiological History
The patient was born in the Middle East. She had immigrated to the United States 25 years earlier, but returned to the Middle East regularly, most recently five months earlier. She did not drink alcohol or smoke, and had no unusual eating habits.
Physical Examination
She appeared well; the vitals signs were normal. The right elbow was edematous, erythematous, warm and tender to the touch. Pain occurred with movement of the elbow and the range of motion was limited to 100 degrees of extension.
Studies
The white blood cell count was 11,400 with 73% neutrophils.
Clinical Course Prior to Diagnosis
Arthrocentesis of the right elbow was performed and the aspirate was cultured. Culture results are shown in Figure 1 AND figure 2.
What is the diagnosis?
