Caso clínico No 12, Mayo 23 de 2014
Unidad de Infectología, Facultad de Medicina
Masculino
64 años
Natural: Génova (Quindio)
Procedente: Bogotá
Fotógrafo
Casado
Ingreso 8 Mayo
Motivo de consulta: “Estoy enfermo”
Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 13 días de evolución consistente en fiebre intermitente, cuantificada en 38 – 39°C, de predominio vesperal y nocturno, asociado a escalofrio, diaforesis, astenia, adinamia, pérdida de peso no cuantificada, sin ningún otro síntoma acompañante. Refiere automedicarse
con ampicilina con leve mejoria.
Revisión por sistemas:
- Cefalea frontal, dolor retro-ocular
- Gingivorragia
- Mialgias y artralgias.
- Niega síntomas urinarios, gastrointestinales, respiratorios o lesiones en piel.
Antecedentes:
Patológicos: Hipertension arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia.
Farmacologicos: Losartan 50 mg cada 12 horas, ASA 100 x 1.
Alérgicos: niega
Tóxicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Qx: niega
Familiares: Hermanos DM 2, madre IAM a los 72 años
Epidemiológicos: Viaje a Armenia con una estancia de 2 meses y desde allí viajó, ya sintomático, hacia Valledupar el 26 de abril con una estancia de 11 días. Ha consultado en varias ocasiones al servicio de urgencias donde le dan hidratación y analgesia.
Examen físico
Paciente en buen estado general, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria.
TA: 130/80mmhg. FC: 78 l/min, FR: 16 r/min, SatO2: 94% FiO2 0,21 T 38 °C
Mucosa oral humeda, isocoria normoreactiva, escleras anictercias, cuello movil, sin masas, ni adenomegalias. Orofaringe sin lesiones, otoscopia normal.
Tórax simétrico, de buena expansibilidad, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, ruidos intestinales (+), no masas,
ni visceromegalias.
Extremidades: Eutróficas, sin edemas, llenado capilar de 2 seg.
Neurologico: Sin déficit motor ni sensitivo, no signos meningeos.
Piel: Sin lesiones
- ¿Cuál es su diagnóstico sindromático?
- ¿Qué abordaje diagnóstico propone?
Evolución:
8 – 31 Mayo: Picos febriles diarios cuantificados hasta 39°C, de predominio vesperal – nocturno, sin otra sintomatología. Desde el 18 Mayo desaturación: 92 % con FiO2 0,28, resto de exámen físico sin cambios.
24 Mayo: Valorado por nutrición: Talla 1,64 m Peso usual: 75 Kg Peso actual: 68,1 Kg IMC 25,3
5 Junio: Paciente sin cambios en condición clínica, sin picos febriles hace 5 días, sin síntomas adicionales, sin requerimiento de oxígeno suplementario. Se considera que no hay indicación de continuar manejo intrahospitalario, se da salida con control por consulta externa.
Paraclínicos:
8 Mayo:
CH: WBC 5260 N 2920 L 1890 Linfocitos atípicos 0 Cayados 0 Hb 15,1 Hcto 41,6% Plt 205000
Uroanálisis: Normal
Gram de orina: Sin gérmenes
IgM Dengue: Negativo
Dengue antígeno: Negativo
Ecografia abdominal total: Hígado de tamaño y contornos normales sin evidencia de lesiones focales o difusas.
Vesícula biliar de tamaño y contornos normales. No hay evidencia de litiasis en su interior.
Las vías biliares intra y extra hepáticas son de calibre normal.
Lo visualizado del Páncreas (cabeza) y retroperitoneo se encuentra conservado.
Los riñones se encuentran en situación usual, son de tamaño y arquitectura normales. No hay dilatación de los sistemas colectores.
Dependiente de la cortical del polo superior del riñón derecho se visualiza imagen anecoica redondeada bien definida de 20 x 17 mm en relación a quiste renal de aspecto simple.
Espacios perirrenales libres.
No hay esplenomegalia.
No hay líquido libre en la cavidad abdominal ni masas definidas.
Vejiga distendida de paredes delgadas sin evidencia de lesiones en su interior.
Próstata aumentada tamaño.
CONCLUSIÓN
QUISTE CORTICAL RENAL DERECHO DE ASPECTO SIMPLE.
AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA PRÓSTATA.
9 Mayo:
Hemoparasitos N 3: Negativos
Frotis de sangre periférica: Normal
Hemocultivos: Negativos a los 5 dias de incubación
TAC Senos paranasales: Septo óseo nasal desviado a la derecha a la altura del cuello del cornete inferior con espolón óseo asociado. Signos de aumento de volumen de los cornetes medio e inferior contralaterales. La permeabilidad coanal se encuentra conservada.
Las diferentes cavidades neumatizadas presentan transparencia y desarrollo satisfactorios para la edad.
Los recesos frontales, esfenoetmoidales y los complejos ostiomeatales se aprecian libres.
El desarrollo de las cavidades paranasales es normal para la edad del paciente.
Engrosamiento mucoso perióstico de las paredes de las antros maxilares por cambios inflamatorios y/o infecciosos sin signos de agudización.
No hay evidencia de variante anatómica relevantes.
Las paredes óseas de las órbitas, complejo cigomático orbitarios no muestra alteración.
No se registran lesiones líticas o escleróticas en las diferentes estructuras óseas.
La columna de aire de la rinofaringe se encuentra conservada.
10 Mayo:
PCR 17,68 Procalcitonina 0,24
Creatinina 0,87 BUN 11,5 LDH 236 FA 84 Na 137 K 5,14 ALT 50,5 AST 36 BT 0,6 BIdta 0,37 BDta 0,23
IgG Toxoplasma 80,37 UI/mL (<1)
IgM Toxoplasma: 0,34 UI/mL (< 0,8)
HIV (4a generación): 0,15 (Negativo)
ANAS 1/160 patrón granular
TACAR Tórax:
El corazón es de tamaño y configuración normales.
La aorta y la vascularización pulmonar no presentan alteraciones.
No se identifican masas o adenomegalias mediastinales.
La traquea y los bronquios fuentes principales son de curso y calibre normales.
Atelectasias subsegmentarias planas basales izquierdas. No se observan otras alteraciones en el parénquima pulmonar.
No hay derrame ni engrosamiento pleural.
Estructuras óseas y tejidos blandos sin alteraciones.
Nódulo hipodenso en el lóbulo tiroideo izquierdo que requiere ser caracterizado con estudios complementarios.
CONCLUSION:
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS PLANAS BASALES IZQUIERDAS
NÓDULO HIPODENSO EN EL LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO QUE REQUIERE SER CARACTERIZADO CON ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
11 Mayo:
Antígenos febriles: Brucella abortus, Proteus OX19, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella typhi O: negativos / Salmonella typhi H positivo 1/40
Ecografia de tiroides: El parénquima del lóbulo tiroideo derecho es homogéneo. Los contornos capsulares bilaterales son regulares.
En el parénquima del lóbulo tiroideo izquierdo se identifica una lesión redondeada, anecoica, de 16x9x12 mm, con pequeña calcificación de su pared hacia la porción posterior, hallazgo sugestivo de quiste coloide.
El lóbulo derecho mide 32 x 17 x 8 mm, con un volumen de 2.6 cc.
El lóbulo izquierdo mide 45x 18 x 11 mm, con un volumen de 4.9 cc.
Istmo tiroideo de 2.3 mm.
No se identificaron adenomegalias.
Estructuras vasculares de curso y calibre normal.
OPINIÓN:
IMAGEN ANECOICA DESCRITA EN LÓBULO TIROIDEO IZQUIERDO QUE PUEDE CORRESPONDER A QUISTE COLOIDE.
12 Mayo:
TSH 3,28
IgM CMV 0,04 (< 7) IgG CMV 14,3 (< 0,9)
IgM VEB 0,001 (< 0,11)
Ecocardiograma TT: Función sistólica del ventrículo izquierdo normal, FEVI 61%. Disfunción
diastólica por trastorno de relajación con presiones de llenado normales. Esclerosis valvular mitroaórtica con insuficiencia mitral leve. Insuficiencia valvular tricuspidea leve, aterosclerosis.
14 Mayo:
ACE 0,57 mg/mL
CA 19.9 16,87 UI/mL
PSA 1,69
TAC abdomen con contraste:
El hígado es de tamaño, forma y contornos normales, sin evidencia de lesión parenquimatosa focal ni difusa.
La vía biliar intra y extra hepática tienen calibre normal.
El páncreas, las glándulas suprarrenales, y el bazo tienen aspecto escanográfico habitual.
Los riñones son de tamaño y localización habitual. No hay dilatación de los sistemas colectores. Quiste simple aproximadamente 25 mm del polo superior del riñón derecho.
Área focal de aumento del diámetro de la arteria aorta, sin signos de complicación que se extiende en una longitud aproximada de 50 mm a la altura de L3-L4 con un diámetro anteroposterior máximo de 30 mm.
La vena cava inferior son de curso y calibre normales.
El estomago, las asas intestinales delgadas y gruesas no presentan alteraciones.
Vejiga distendida de paredes delgadas.
No se observan masas ni adenomegalias intraabdominales.
No se observa líquido libre ni colecciones intra abdominales.
Cambios enfisematosos basales bilaterales con bandas parenquimatosas que se atribuye atelectasias palas subsegmentarias.
15 Mayo:
ANAS: 1/160 patrón homogéneo
ENAS: Negativos
Anti DNA: Negativo
C3 y C4: Normales
18 Mayo:
Colonoscopia total: hemorroides grado II
EVDA: Gastritis crónica antral
21 Mayo:
Hemocultivos: Negativos a los 5 días de incubación
22 Mayo:
Ecocardiograma TE: CIA, FEVI 55%, sin vegetaciones
23 Mayo:
Brucella abortus IgG, IgM, IgA: Negativos
Leptospira IgG e IgM: Negativos
24 Mayo:
Biopsia de médula ósea: Aspirado seco.
Escasa representación, ligeramente hipercelular para la edad, con mínima hiperplasia eritroide, no se observan granulomas, infiltración tumoral, ni fibrosis.
PAS, ZN, Grocott: Negativas
BACAF tiroides: Nódulo tiroideo quístico izquierdo con microcalcificación en su interior.
Bethesda I, insatisfactorio para evaluación por ausencia de celularidad.
25 Mayo:
Alfafetoproteina: 1,6 ng/mL (0-13,6)
Ca125 45,2 UI/mL (Rango 0 – 35)
29 mayo:
PCR 35,22
Gamagrafia leucocitos marcados: Sin evidencia gamagráfica de focos inflamatorios que sugieran la presencia de infección.
30 mayo:
LDH 174,7
Ferritina 1395 ng/mL
c-ANCAS: Negativo / p-ANCAS: Negativo
Anti RP3 y AntiMPO: Negativos
31 Mayo:
LCR:
Incoloro, límpico, xantocromía negativa. Leucocitos 0, hematíes 3, Glucosa 75, Proteinas 33,7
Gram: sin gérmenes, tinta china negativa, VDRL: Negativa, Cultivo para gérmes comúnes: Negativo 72 hrs. ADA 7U/L.
Citometria de flujo LCR: Predominio linfoide T de fenotipo CD8+, sin evidencia de compromiso por neoplasia hematolinfoide
- ¿Está de acuerdo en el egreso de este paciente?
- ¿Solicitaría algún examen adicional?
25 Julio:
Paciente con persistencia de picos febriles, cuantificados en 39°C, de predominio vesperal, nocturno, asociados a diaforesis nocturna y pérdida de peso (3 Kg en los últimos 2 meses), por lo que consulta nuevamente al servicio de urgencias.
Examen físico:
Paciente en aceptable estado general, sin signos de dificultad respiratoria
TA 138/98 FC 87 FR 20 Tº 38.2º SatO2 91%
Mucosas humedas, cuello sin ingurgitación yugular, sin adenomegalias.
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados
Abdomen blando, no doloroso, sin masas, ni visceromegalias
Extremidades sin edemas, adecuada perfusión distal
Neurologico: Sin signos de focalización, ni signos meníngeos, alerta, desorientado en tiempo, con lenguaje incoherente ocasional, sin otros hallazgos.
- ¿Cuál es su diagnóstico sindromático?
- ¿Qué abordaje diagnóstico propone?
- ¿Iniciaría algún manejo?
