Caso clínico No 10, 9 de mayo de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

CASO CLÍNICO No. 10

9 de Mayo de 2014

DATOS DE IDENTIDICACIÓN:

NOMBRE: AGR

EDAD:  51 años

NATURAL:  Bucaramanga, Santander

PROCEDENTE: Girón, Santander (reside en Girón desde su infancia)

OCUPACIÓN:  Recolector de Basura

ESTADO CIVIL:  Unión libre

RELIGIÓN:  Católica

ESCOLARIDAD: Primaria incompleta

FECHA DE INGRESO:  13 junio de 2013

FECHA DE EGRESO:  23 de junio de 2013

MOTIVO DE CONSULTA:  “Tengo fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL:  Paciente con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada inicialmente continua (los primeros dos días)  y  posteriormente intermitente, asociado a malestar general,  escalofrios y mialgias generalizadas,  el primer dia de enfermedad con deposiciones blandas (en número de 3) sin moco ni sangre  en ausencia de dolor abdominal (para el segundo día el paciente refería deposiciones normales), consultó a centro de salud donde indicaron manejo sintomático con acetaminofen  y sales de hidratacion oral,  sin embargo, por la persistencia de la fiebre decide reconsultar.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Patólogicos: Niega Hipertensión, niega Diabetes, niega dislipidemia,
• Quirúrgicos:  Niega
• Hospitalizaciones:  Niega
• Toxicológicos: Bebedor ocasional de alcohol sin llegar a la embriaguez.  No fuma
• Alérgicos:  Niega alergía a medicamentos
• Transfusionales:  Niega
• Antecedentes epidemiológicos:  El paciente vive con su esposa y tres hijos en un barrio periférico de Giron, la casa es de bareque, cuenta con servicio de electricidad, no disponen de servicio de agua potable ni alcantarillado.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre con Hipertensión arterial

REVISIÓN POR SISTEMAS:

• Hiporexia desde el inicio del cuadro
• Astenia y adinamia desde el inicio del cuadro
• Episodios esporádicos de cefalea global desde hace seis meses,  dolor tipo peso  de intensidad 4/10 (escala visual análoga) que ceden espontaneamente o  con la ingesta de Diclofenaco,  no se acompañan de fotofobia, tinitus o nauseas, último episodio hace un mes
• Niega síntomas irritativos urinarios (no disuria, no polaquiuria, no urgencia, no tenesmo vesical)
• Niega síntomas respiratorios (no tos, no expectoración, no disnea)
• Niega lesiones en piel
• Niega manifestaciones de sangrado (no epistaxis, gingivorragia, no hematuria, no rectorragía)

EXAMEN FÍSICO:

Paciente en aceptable estado general, alerta, hidratado, febril al tacto, sin dificultad respiratoria.

Signos vitales:

• Frecuencia cardiaca: 102 por minuto
• Frecuencia respiratoria:  17 por minuto
• Tension arterial: 125/80
• Temperatura: 38.4 grados centígrados
• Peso: 70 kilogramos, Talla 170, IMC 24.22kg/m2

Cabeza y cuello:  Mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, no lesiones en cavidad oral, edentulo parcial superior, no adenopatías cervicales

Tórax:  Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios:  murmullo vesicular conservado sin agregados

Abdomen:  Blando, no distendido, no dolor a la palpación, no se palpan masas ni megalias, ruidos intestinales presentes.

Extremidades:  Eutróficas, no edemas, adecuada perfusión distal,

Genito-urinario: No lesiones en piel, testiculos en escroto simétricos, sin dolor, no secreción uretral, no adenopatias inguinales.

Neurológico:  Paciente alerta, no compromiso motor ni sensitivo, reflejos miotendinosos sin alteración, no signos de irritación meningea, no movimientos anormales.

Piel:  No lesiones petequiales o equimóticas

PARACLÍNICOS

	13 de junio de 2013	14 de junio de 2013
Cuadro Hemático
Hemoglobina (g/dL)	13.7	13.5
Hematocrito (%)	40	40
Leucocitos (células/mm3)	8.100	9.000
Neutrófilos (células/mm3)	6.075	6.300
Linfocitos (células/mm3)	1.458	1.800
Plaquetas (células/mm3)	170.000	180.000
Creatinina (mg/dL)	0.9
Nitrógeno ureico (mg/dL)	21
AST (UI/L)	15
ALT (U/L)	16
Bilirrubinas totales (mg/dL)	0.8
Bilirrubina directa (mg/dL)	0.2
Bilirrubina Indirecta (mg/dL)	0.6
Gota gruesa	Negativa	Negativa
Ig M Leptospira		Negativa
Ig M Dengue	Negativa
Elisa VIH	No reactivo
Uroanalisis	Turbio, densidad 1010,  nitritos negativo, glucosa, proteinas, sangre en orina negativo.  Sedimento: leucocitos 3 - 5 por campo, hematies 1 por campo, celulas epiteliales 4 por campo, bacterias + (una cruz).
Hemocultivos	En proceso
Radiografía de tórax	Silueta cardiopulmonar normal, no infiltrados, ángulos costofrénicos libres,  estructuras oseas sin alteración.
Ecografía abdomen total	Higado y bazo de ecogenecidad y tamaño normal,  vesicula distendida sin engrosamiento de su pared ni calculos en su interior, no dilatacion de via biliar intra o extrahepatica, no líquido libre en cavidad. Estudio dentro de límites normales.

PREGUNTAS:

¿Cuáles son los diagnósticos sindromáticos y etiológicos?

¿Qué estudios complementarios indicaría?

¿Cuál sería el plan de manejo?

Caso clínico No 9, 2 de mayo de 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE APOYO DE INFECTOLOGÍA

2 de Mayo de 2014

CASO CLÍNICO No. 9

Identificación

Nombre:    FGR  Edad: 25 años Sexo: M      Natural y procedente: Villavicencio-Meta

Ocupación: Trabaja como repartidor de domicilios. Escolaridad: Bachiller Religión: Católica

Informante: El paciente

Motivo de consulta: Remitido desde Villavicencio por cefalea y pérdida de visión.

Enfermedad actual: Paciente quién consultó en febrero de 2012 al servicio de salud en Villavicencio por cuadro de 1 año de evolución consistente en epifora, disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo, secreción purulenta por ambas fosas nasales y cefalea holocraneana de intensidad moderada y frecuencia diaria, en TAC de cráneo simple  se documentó tumor en seno paranasal izquierdo, se tomó biopsia el 19 de febrero de 2012, cuyo resultado reporta población celular sugestiva de neoplasia de células plasmáticas, no se realiza inmunohistoquímica. El paciente continúo con el cuadro clínico y estuvo en manejo ambulatorio hasta que el 7 de junio del 2012 fue remitido al Instituto Nacional de Cancerología para estudio y manejo.

Antecedentes:

Patológicos: No refiere. Niega diabetes mellitus, niega inmunosupresión. Quirúrgicos: apendicectomía, varicocelectomía bilateral, herniorrafia inguinal, biopsia nasal. Niega complicaciones anestésicas. Farmacológicos: ocasionalmente acetaminofén para controlar cefalea. Niega uso de esteroides sistémicos Alérgicos: dipirona Tóxicos: tabaquismo ocasional (1 vez cada mes), consumo ocasional de licor. Transfusionales: niega Ocupacionales: trabaja haciendo domicilios, sin embargo, progresivamente en cuadro por el que consulta ha limitado sus actividades laborales. Familiares: Niega

Revisión por sistemas:

Síntomas  generales: niega astenia, adinamia o pérdida de peso, refiere sensación de fiebre no cuantificada ocasionalmente.

Órganos de los sentidos: disminución de agudeza visual, rinorrea purulenta, edema y protrusión ocular izquierda

Cardiorrespiratorio: niega disnea, niega palpitaciones.

Gastrointestinal y genitourinario: niega cambios en hábito o características de orina o deposición.

Neurológico: Cefalea constante, intensidad severa asociado a lipotimia.

Examen físico:

Buenas condiciones generales, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. SV: FC 88 LPM, FR 20 RPM, TA 120/80 mmHg, T 37ºC.

Cabeza y cuello: Exoftalmos izquierdo, en nasoscopia izquierda se encuentra lesión de aspecto infiltrativo, con membranas fibrinopurulentas adheridas a pared medial de la órbita y a lámina cribosa del etmoides, escurrimiento posterior.

Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados, resonancia normal, vibraciones vocales conservadas.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias, ruidos intestinales presentes.

Extremidades: no edemas, pulsos distales presentes.

Neurológico: paciente alerta, atento, sin alteraciones en comprensión ni en lenguaje. Pupilas normorreactivas, a pesar de exoftalmos movimientos oculares están conservados. Pares craneales sin alteración. No déficit neurológico aparente

Paraclínicos

Paraclínicos	07/06/2012
PT INR	17.8 1.4
PTT	25.4
HEMOGRMA - Leucocitos	19.95
Neutrófilos	18.4
Linfocitos	1.15
Monocitos	0.34
Eosinófilos	0.02
Basófilos	0.01
Glóbulos rojos	4.32
Hb	12.6
Hito	37.4
VCM	86.6
HCM	29.2
Plaquetas	255
Ácido Úrico	5.1
Glucosa	170
Albúmina	2.1
Calcio	6.8
Cloro	107
Potasio	4.4
Sodio	136
Fosforo	4.3
Magnesio	1.2
Creatinina	0.7
Nitrógeno ureico	9
Bilirrubina total	1.2
Bilirrubina directa	0.1
Bilirrubina indirecta	1.1
TGP	16
TGO	21
Uroanálisis: Aspecto: Ligeramente turbio. Color: Claro. Densidad 1.015. PH 7. Leucocitos, nitritos, proteínas, glucosa, bilirrubinas, eritrocitos negativos. Cetonas 50 mg/dl. Urobilinógeno normal. Leucocitos 0-1 x campo. Bacterias +. Celulas Epiteliales 0-1 x campo. Moco ++ Cristales +.

Imágenes

RMN de base de cráneo (30 de marzo de 2012):

TAC de senos paranasales (7 de mayo de 2012):

Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos etiológicos?

¿Qué pruebas diagnósticas adicionales recomienda?

¿Cuál es su propuesta terapéutica?

José Camilo Álvarez R

M. interna - Infectología UN

Caso clínico No 8, 25 de abril de 2014

Caso clínico No 8, 25 de abril de 2014

Unidad de Infectología.

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE

Fecha de ingreso: 19/10/2013

Sexo: hombre

Edad: 46 años

Natural y procedente: Dosquebradas.

Ocupación: vendedor ambulante

MC: dolor abdominal.

EA: Cuadro clínico de cinco días de evolución de dolor abdominal tipo cólico, asociado a náuseas, vómito, fiebre y cefalea.

Antecedentes: Enfermedad por VIH estadio 3, criptococosis meníngea diagnosticada el 06 de agosto, recibió manejo por 14 días con anfotericina B deoxicolato, posteriormente fluconazol 200 mg cada 12 horas. El 17 de octubre inició tratamiento antirretroviral con tenofovir/emtricitabina y raltegravir.  Al inicio del tratamiento la carga viral VIH era de 577.134 copias/ml y el recuento de CD 4 de 47 células por mm3. Recibe profilaxis con trimetoprim sulfametoxazol una tableta de 160/800 mg tres veces por semana.

Tóxicos: tabaquismo 30 paquetes año.

Alérgicos no refiere.

Revisión por sistemas: tos productiva de un mes de evolución. Deposiciones líquidas 5 al día desde hace un mes.  De dos semanas de evolución aparición de adenopatías cervicales dolorosas.

Examen físico:

Paciente alerta, orientado, deshidratado

SV FC 100/min FR 22/min TA 143/89 T: 38.6°C Peso 60 Kg Talla 169 cm

C/C mucosas secas, lesiones blanquecinas en dorso de la lengua, en región cervical derecha celulitis, adenopatía abscedada con secreción fétida.

C/P ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios sin agregados

Abdomen: doloroso a la palpación en mesogastrio sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.

Extremidades: simétricas sin edema, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: alerta, paresia músculo recto superior derecho, rigidez nucal.

Paraclínicos: Hemograma: leucocitos 2100, neutrófilos 1750, linfocitos 200, monocitos 130, Hb 8, VCM 83.5, plaquetas 42000.

BUN 16, Creatinina 0.9, sodio 130, potasio 4.  AST 25, ALT 18, FA 119, LDH 478, Bilirrubina total 0.3. PCR  2.9. Tac de cráneo simple normal.

Coprológico flora bacteriana aumentada, blastoconidias+. Hematíes negativo.

LCR: presión de apertura 44 cm, agua de roca, leucocitos 67, eritrocitos 1, glucorraquia 39, proteínas 159, neutrófilos 40%, linfocitos 60%. Tinta china negativa.

Ecografía de abdomen: escaso líquido libre, esplenomegalia (bazo 14 cm).

¿Cuáles son sus diagnósticos sindromáticos?

¿Cuáles son sus diagnósticos etiológicos?

¿Qué tratamiento empírico propone?

¿Cuáles pruebas diagnósticas recomendaría adicionales?